YAYASAN PONDOK KASIH 2018

FORMULIR PENDAFTARAN RELAWAN

Nama Lengkap :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Organisasi/Instansi :

Alamat Lengkap :

Kota Asal :

Status : Belum Kawin Kawin Cerai

Email :

No. HP :

Bahasa yang dikuasai :

Ahli dibidang : Design / Fotografi / Komputer / Kesenian / Pendidikan /

dll .................... (Diisi selain yang tercantum diatas)

Program Relawan :

1. Penyediaan Tempat Tinggal

Rumah Anak
Rumah Manula
Rumah Transisi untuk Belajar
Rumah Singgah untuk Remaja
Rumah Singgah untuk PSK dan Waria

2. Pendidikan Masyarakat
Mobil Pintar
Kursus Bahasa Inggris & Komputer
Pendidikan Formal & Non Formal
Perpustakaan Komunitas
Proyek Tjahaya, untuk Pembentukan Bakat dan Karakter anak-anak Prasejahtera

3. Pemberdayaan & Pengembangan Masyarakat

Pelatihan Ketrampilan
Usaha Mikro & Pengembangan Industri Rumah Tangga
Perbaikan Sanitasi Masyarakat dan Penyediaan Sarana Air Bersih dengan
Penjernih Air BSF
YAYASAN PONDOK KASIH 2018
Pertanian / Peternakan
Pelestarian Budaya
Tangap Bencana

4. Kesehatan Masyarakat
Pelayanan Kesehatan Masyarakat Cuma-Cuma
Pelayanan Klinik, Rumah Sakit dan Apotik
Penyuluhan Kesehatan, dan Senam Sehat
Program Ibu dan Anak Gizi Buruk
Program Makan Sehat
Program Pembinaan Kader Kesehatan Masyarakat

5. Kemitraan & Kerjasama

Antar Denominasi (Gereja)
Lintas Agama
Lintas Instansi di Pemerintahan dengan Departemen terkait disemua tingkatan
Antar Institusi Non Pemerintahan dengan LSM maupun kelompok lain yang
mempunyai visi yang sama

6. Pembinaan Spiritual & Karakter

Pelayanan Ibadah Komunitas Prasejahtera
Pembinaan Komunitas Prasejahtera
Pemuridan dan Pelatihan Kepemimpinan
Penjangkauan Kelompok-Kelompok Mayarakat yang tersisihkan sepertia Waria,
PSK, Napi, Penderita HIV, Anak/ Remaja/ Pemuda jalanan
Seminar, Lokakarya dan retret

*) Centang pelayanan yang anda minati

Waktu Luang : __________________________________________________

 Tentang Diri Saya :

(Ceritakan mengenai diri anda, ambisi, visi, misi atau inspirasi hidup anda)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

 Apa yang anda ketahui tentang Yayasan Pondok Kasih?

________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
YAYASAN PONDOK KASIH 2018

 Apa motivasi anda tertarik menjadi Relawan Yayasan Pondok Kasih?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

 Seberapa besar komitmen dan kontribusi anda terhadap Yayasan Pondok Kasih?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Persyaratan Umum Calon Relawan:

1. Mahasiswa / Aktivis komunitas / Umum
2. Sehat Jasmani Rohani
3. Berprilaku baik dan Bertanggungjawab
4. Memiliki Jiwa Kerelawanaan (Simpati, Empati, & Peduli)
5. Menyukai Kegiatan Sosial
6. Mampu berkomunikasi dengan baik dan bekerjasama dengan tim
7. Berkomitmen tinggi untuk telibat selama pelaksanaan kegiatan

Dengan saya mengatakan informasi yang saya berikan adalah benar dan saya siap
untuk menjadi relawan di Yayasan Pondok Kasih sesuai syarat dan ketentuan yang
berlaku.

Surabaya, ____-____-______

________________________