Penilaian Rumah Tangga Miskin ( RTM )

untuk Pengajuan Keringanan Biaya Pengobatan / Perawatan di Rumah Sakit

dari Pemerintah Daerah Kab. Pekalongan

1. Nama Kepala Rumah Tangga : ……………………………………

2. Jumlah ART/Anggota Rumah Tangga : …. ( ……………… ) Orang
3. Alamat - Dusun : …………………… RT. 00 / RW.: 00
- Desa / Kelurahan : KETANONAGENG
- Kecamatan : S RAG I

Instrumen Penilaian

No. Variable Kemiskinan Kriteria Ya Tidak

1 Luas lantai bangunan tempat < 8 m2 Perkapita
Tinggal

2 Jenis lantai bangunan tempat Tanah/bambu kayu kualitas rendah/

tinggal murahan

3 Jenis dinding tempat tinggal Bambu/rumbia/kayu kualitas rendah/

tembok tanpa plester

4 Fasilitas buang air besar Tidak punya/ bersama rumah tangga

lain / umum

5 Sumber air minum Sumur / mata air tak terlindungi / sungai /

air hujan

6 Sumber penerangan utama Bukan listrik

rumah tangga

7 Baha bakar untuk masak Kayu bakar/ arang / minyak tanah

sehari-hari

8 Kemampuan konsumsi daging/ Tak pernah mengkonsumsi / hanya satu

ayam / susu per-minggu kali dalam seminggu

9 Frekuensi makan per-hari Hanya 1 atau 2 kali sehari

untuk setiap ART

10 Kemampuan membeli baju Tidak bisa beli baju baru setahun sekali
baru untuk setiap ART dalam
setahun

11 Kemampuan membayar untuk Tidak mampu membayar untuk berobat

berobat
di Puskesmas/Poliklinik

12 Lapangan pekerjaan utama Petani dengan luas lahan 0,5 Ha/ buruh
Kepala Rumah Tangga tani, nelayan, buruh perkebunan atau
pekerja lain dengan pendapatan dibawah
Rp.600.000,- perbulan
No. Variable Kemiskinan Kriteria Ya Tidak

13 Pendidikan tertinggi Kepala Tidak pernah sekolah / tidak tamat

Rumah Tangga SD / MI ( hanya SD / MI )

14 Pemilikan Asset / Tabungan Tidak punya tabungan atau barang

yang mudah dijual dengan nilai nominal
Rp. 500.000,- seperti : emas, TV, ternak,
sepeda motor atau barang modal lainnya

Jumlah kode “ Ya “

Kesimpulan : *) Layak / Tidak layak

Keterangan : Jumlah kode “ Ya “ : 0 - 8 tidak layak dilayani

9 - 14 layak dilayani untuk pelayanan kesehatan

Catatan : Pemalsuan data dapat dikenakan sanksi pidana/ proses hukum

Kajen, ………………………

Pemohon,

…………………………………

Mengetahui :

Ketua RT. 00 , Ketua RW. 00 ,

………………….. …………………

Kepala Desa / Kelurahan

Ketanonageng,

M. HUSIN SUSANTO, S.Pd.I

TANGGAL URAIAN DEBET KREDIT SISA/SALDO
Rp. Rp. Rp.

TANGGAL URAIAN DEBET KREDIT SISA/SALDO

Rp. Rp. Rp.

TANGGAL URAIAN DEBET KREDIT SISA/SALDO

Rp. Rp. Rp.

TANGGAL URAIAN DEBET KREDIT SISA/SALDO

Rp. Rp. Rp.

PERSYARATAN MEMBUAT JAMKESDA

1.PENILAIAN RUMAH TANGGA MISKIN

2.SURAT KETERANGAN MISKIN

3.FC KARTU KELUARGA

4.FC KTP YANG SAKIT

5.RUJUKAN DARI PUSKESMAS

6.SKM(SURAT KETERANGAN MONDOK/SPO (SURAT PERINTAH OPNAME)

7.SKM TANPA RUJUKAN TETAPI SPO WAJIB DG RUJUKAN

8.BERKAS DI BAWA KE:

a.Kantor Dinas Kesehatan Kajen

b.Kantor Dinas Sosial Kajen

c.Kantor BPJS Kesehatan Kajen

d.Membayar di Alfa Mart Depan Kantor BPJS