DATA KELUARGA MISKIN CALON PENERIMA MANFAAT BLT DANA DESA

Desa : ..................................... Kecamatan : .......................................... Kota : Prabumulih Dusun :

Kriteria Keluarga Miskin Sudah Menerima JPS Belum Menerima JPS

Jumlah
Nomor MS /
No Nama KK NIK Alamat
Rekening Kehilangan Tidak Sakit TMS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 PKH BPNT KP Mata
Pencarian Terdata Kronis
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 √
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst

Desa ...................................., ........ April 2020

Mengetahui,
Kepala Desa................................... Pencatat,

( ............................................ ) ( ............................................ )
PEDOMAN RELAWAN PENCATAT DATA KELUARGA MISKIN
CALON PENERIMA MANFAAT BLT DANA DESA

1. Relawan menjalankan tugas pencatatan setelah mendapat Surat Tugas dari Ketua Relawan Desa Lawan
COVID-19 (Kepala Desa);
2. Pencatatan dilakukan pada tingkat Rukun Tetangga (RT);
3. Pencatatan dan penetapan data keluarga miskin calon penerima manfaat dilakukan selambatlambatnya
sebelum pencairan BLT-Dana Desa (April 2020);
4. Yang dimaksud keluarga miskin adalah yang memenuhi minimal 9 (Sembilan) dari 14 (empat belas) kriteria
yang ditetapkan oleh Kementerian Sosial Republik Indonesia;
5. Segala aktifitas dari petugas pencatat harus dilaporkan kepada Ketua Relawan Desa Lawan COVID-19.

Keterangan:
Kolom a. : di isi Nomor urut pendataan
Kolom b. : di isi Nama lengkap Kepala Keluarga dan NIK
Kolom c. : di isi Alamat Domisili sesuai Kartu Tanda Penduduk
Kolom d. : di isi No. Rekening pribadi Kepala Keluarga
Kolom e s/d r : di isi tanda ( √ ) bila sesuai dan diberi tanda ( X ) bila tidak sesuai kriteria keluarga miskin
menurut Kementerian Sosial
Kolom s. : di isi ada berapa Jumlah tanda ( √ ) Kriteria Keluarga Miskin
Kolom t. : di isi tanda ( √ ) apabila sebagai penerima Program Keluarga Harapan
Kolom u. : di isi tanda ( √ ) apabila sebagai penerima Bantuan Pangan Non Tunai
Kolom v. : di isi tanda ( √ ) apabila sebagai penerima bantuan Kartu Prakerja
Kolom w. : di isi tanda ( √ ) apabila ybs Kehilangan Mata Pencaharian : Tidak memiliki cadangan ekonomi
yang cukup untuk bertahan hidup selama 3 (tiga) bulan kedepan
Kolom x : di isi tanda ( √ ) apabila ybs belum menerima manfaat JPS lainnya (PKH, BPNT dan KP)
Kolom y : di isi tanda ( √ ) apabila ybs dan atau anggota keluarga ada yang memiliki penyakit kronis atau
menahun
Kolom z. : di isi MS = Memenuhi Syarat; TMS = Tidak Memenuhi Syarat (diputuskan pada saat validasi
data di Forum Musdes Khusus)

Pencatat : Relawan Desa Lawan COVID-19

TABEL KRITERIA KELUARGA MISKIN

No. KRITERIA KELUARGA MISKIN
1 Luas lantai <8m2/orang
2 Lantai tanah/bambu/kayu murah
3 Dinding bambu/rumbia/kayu murah/tembok tanpa plester
4 Buang Air Besar tanpa fasilitas/bersama orang lain
5 Penerangan tanpa listrik
6 Air minum dari sumur/mata air tidak terlindung/sungai/air hujan
7 Bahan bakar kayu bakar/arang/minyak tanah
8 Konsumsi daging/susu/ayam hanya 1 kali/minggu
9 Satu stel pakaian setahun
10 Makan 1-2 kali/hari
11 Tidak sanggup berobat ke puskesmas/poliklinik
12 Sumber penghasilan KK petani berlahan <500m2, buruh tani, buruh nelayan, buruh bangunan, buruh
perkebunan, pekerjaan lain berupah < Rp 600 ribu/bulan
13 Pendidikan KK Tidak sekolah/tidak tamat SD/tamat SD
14 Tidak memiliki tabungan/barang mudah dijual minimal Rp 500 ribu
 DATA DASAR CALON PENERIMA BLT DANA DESA

Nama : ………………………………
NIK : ………………………………
Alamat : ………………………………

Indikator Keluarga Miskin Informasi Hasil Data Lapangan

1. Luas Lantai Rumah < 82/ orang 1. Luas lantai rumah =
2. Lantai Tanah/ Bambu/ Kayu Murah 2. Lantai =
3. Dinding Bambu/ Rumbia/ Kayu Murah/ Tembok Tanpa Plester 3. Dinding =
4. Buang Air Besar Tanpa Fasilitas/ Bersama Orang Lain 4. BAB =
5. Penerangan tanpa listrik 5. Penerangan =
6. Air minum dari sumur/ mata air tidak terlindung/ sungai/ air hujan 6. Air Minum =
7. Bahan bakar kayu bakar/ arang/ minyak tanah 7. Bahan Bakar =
8. Konsumsi daging/ susu/ ayam hanya 1 kali/ minggu 8. Konsumsi =
9. Satu stel pakaian setahun 9. Pakaian =
10. Makan 1 - 2 kali/ hari 10. Konsumsi/ hari =
11. Tidak sanggup berobat ke Puskesmas/ Poliklinik 11. Berobat =
12. Sumber penghasilan KK bertani lahan < 500 M2, buruh tani, buruh nelayan, 12. Sumber Penghasilan =
buruh bangunan, buruh perkebunan, buruh lain berupah < 600 ribu/bulan
13. Pendidikan KK tidak sekolah/tidak tamat SD/tamat SD 13. Pendidikan =
14. Tidak memiliki tabungan/ barang mudah dijual minimal 500 ribu 14. Kepemilikan Tabungan =

JARING PENGAMAN SOSIAL

Sudah Menerima BPJS

1. PKH
2. BPNT
3. KP

Belum Menerima BPJS

1. Kehilangan Mata Pencaharian
2. Tidak Terdata
3. Sakit Kronis
ESA

Hasil Data Lapangan

r Penghasilan =

ilikan Tabungan =

…………….,………………..20….
Petugas Pendata

………………………
 Rencana Kerja Tindak Lanjut
Penganggaran BLT Dana Desa Penanganan Dampak Wabah Covid 19

April Mei
No Kegiatan
2 3 4 1 2

1 Sosialisasi BLT Dana Desa

2 Pembekalan Relawan Desa

3 Pendataan Calon Penerima BLT

4 Musdes Khusus Validasi

5 Pengesahan Calon Penerima BLT

6 Penganggaran APBDes Perubahan

7 Penyaluran Dana Desa Untuk BLT

ah Covid 19

Mei
3 4