DATA KELUARGA MISKIN CALON PENERIMA BLT DANA DESA

Desa : ................................. Kabupaten : ...................

Kecamatan : ................................. Provinsi : …………………

Kriteria Keluarga Miskin Sudah Menerima JPS Belum Menerima JPS

KK
No Nama/NIK Alamat Nomor Rekening Jumlah Kehilangan MS/
Terdampak Tidak Sakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 PKH BPNT KP Mata TMS
Vovid-19 Terdata Keras
Pencaharian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui; .............., ..... Januari 2021

Kepala Desa ……………. Pencatat Data Miskin

................................. ........................

Lintastv.com
 PEDOMAN PETUGAS PENCATAT DATA KELUARGA MISKIN
CALON PENERIMA MANFAAT BLT DANA DESA
DESA................ KECAMATAN .................

1 Relawan menjalankan tugas pencatatan setelah mendapat Surat Tugas dari Ketua Relawan Lawan
Covid-19.
2 Pencatatan dilakukan pada tingkat Rukun Tetangga (RT)

3 Pencatatan dan penetapan data keluarga miskin calon penerima manfaat dilakukan selambat-
lambatnya sebelum pencairan BLT –Dana Desa (April 2021)

4 Yang dimaksud keluarga miskin adalah yang memenuhi minimal 9 (sembilan) dari 16 (enam belas)
kriteria yang di tetapkan oleh Kementrian Sosial Republik Indonesia.

5
Segala aktivitas dari petugas pencatat harus dilaporkan kepada Ketua Relawan Lawan Covid-19.

Keterangan
a Nama : Nama Lengkap Kepala Keluarga
b NIK : NIK Kepala Keluarga
c Alamat : Alamat Domisili
d Nomor Rekening : Rekening Pribadi yang bersangkutan
e Keriteria Keluarga Miskin : Keriteria Keluarga Miskin menurut Kementerian Sosial
f Jumlah : Jumlah Ceklist Keriteria Keluarga Miskin
g PKH : Program Keluarga Harapan
h BNPT : Bantuan Program Non Tunai
i KP : Kartu Pra Kerja
j Kehilangan Mata Pencaharian : Tidak memiliki cadangan ekonomi yang cukup untuk
bertahan hidupselama 3 bulan kedepan
k Tidak Terdata : Berhak tapi belum menerima manfaat JPS
l Sakit Keras : Anggota keluarga miskin yang memiliki penyakit kronis
atau menahun
m MS/TMS : MS = Memenuhi Syarat/TMS Tidak Memenuhi Syarat
n Pencatat : Ketua RT

KRITERIA KELUARGA MISKIN

1 Luas lantai < 8m2/ orang
2 Lantai tanah/ bambu/ kayu murah
3 Dinding bambu/ rumbia/ kayu murah/ tembok tanpa plester
4 Buang air besar tanpa fasilitas/ bersama orang lain
5 Penerangan tanpa listrik
6 Air minum dari sumur/ mata air tidak terlindungi/ sungai/ air hujan
7 Bahan bakar kayu bakar/ arang/ minyak tanah
8 Konsumsi daging/ susu/ ayam hanya 1 kali/minggu
9 Satu stel pakaian setahun
10 Makan 1-2 kali/hari
11 Tidak sanggup berobat ke puskesmas/ poliklinik
Sumber penghasilan KK petani berlahan <500m2, buruh tani, buruh nelayan buruh bangunan, buruh
12 perkebunan, pekerjaan lain serupa < Rp.600.000,-/ bulan
13 Pendidikan KK Tidak sekolah/ tidak tamat SD/ tamat SD
14 Tidak memiliki tabungan/ barang mudah di jual minimal Rp. 500.000,-
15 Tidak memiliki Kartu Pra Kerja
16 Tidak Masuk Program Bansos BLT dari Kemensos setiap desa 46 (empat puluh enam)
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA KHUSUS PERUBAHAN PENENTUAN KK
PEMANFAAT BLT-DD TERDAMPAK COVID-19
DESA................ KECAMATAN .................
HARI : ................................
TANGGAL : .................................

NO NAMA L/P UNSUR TANDA TANGAN

1 1. ..................
2 2. ..................
3 3. ..................
4 4. ..................
5 5 ..................
6 6. ..................
7 7 ..................
8 8. ..................
9 9 ..................
10 10. ..................
11 11. ..................
12 12. ..................
13 13. ..................
14 14. ..................
15 15. ..................
16 16. ..................
17 17. ..................
18 18. ..................
19 19. ..................
20 20. ..................
21 21. ..................
22 22. ..................
23 23. ..................
24 24. ..................
25 25. ..................
26 26. ..................
27 27. ..................
28 28. ..................
29 29. ..................
30 30. ..................

Mengetahui;
Kepala Desa …………….

.................................
 NOTULENSI
MUSYAWARAH DESA KHUSUS PERUBAHAN PENENTUAN KK
PEMANFAAT BLT-DD TERDAMPAK COVID-19

DESA : .................................
KECAMATAN : .................................
TEMPAT : .................................
TANGGAL : .................................
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA KHUSUS PERUBAHAN PENENTUAN KK
PEMANFAAT BLT-DD TERDAMPAK COVID-19
DESA................ KECAMATAN .................

HARI : …………………..
TANGGAL : …………………..

keterangan foto

keterangan foto

keterangan foto