DAFTA

PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR

KABUPATEN/KOTA : …...................................................

No No KK NIK

1 2 3
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
 20

Keterangan Status Kolom Disabilitas (12) :

Perkawinan (7) :
B : Belum Kawin
S : Sudah Kawin
P : Pernah Kawin
1 : Disabilitas Fisik
2 : Disabilitas Intelektual
3 : Disabilitas Mental
4 : Disabilitas Sensorik Wicara
5 : Disabilitas Sensorik Rungu
6 : Disabilitas Sensorik Netra

Catatan: *) Ditulis sesuai tahapan

 DAFTAR PERUBAHAN PEMILIH UNTUK DPS
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

..........................

Status
Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan
B/S/P

4 5 6 7
 Kolom Keterangan Status Kolom Keterangan (14) :
Kepemilikan KTP-el (13) : B : Pemilih Baru
S : Sudah memiliki KTP-el U : Ubah elemen data 6 : TNI
B : Belum memiliki KTP-el 1 : Meninggal 7 : Polri
orik Wicara 2 : Ganda 8 : Salah Penempatan TPS
orik Rungu 3 : Dibawah umur
4 : Pindah domisili
 MODEL A-Daftar Perubahan Pemilih

Kecamatan : ….....................................................
Kelurahan/Desa : ….....................................................
TPS : ….....................................................
Status
Jenis
Alamat KTP-el Kepemilikan
Kelamin Disabilitas Keterangan
KTP-el
L/P
Jalan/Dukuh Rt Rw S/B
8 9 10 11 12 13 14
 Ditetapkan di …......................., Tanggal,
…..........., …........................, ….....................
PPS/PPK/KPU Kabupaten/Kota/KPU Provinsi/KPU
Ketua

(….........................................................)
 REKAPITULASI PERUBAHAN PEMILIH UNTUK DPS
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
OLEH PPS

PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA : …................................................... KELURAHAN/DESA

Jumlah Pemilih
Jumlah Jumlah
NO Nomor TPS Tidak Memenuhi
Pemilih Aktif Pemilih Baru
Syarat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL - - -

Disahkan dalam rapat pleno PPS di …............................. Tanggal …....................................

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Nama
1. Ketua …......................................................
2. Anggota …......................................................
3. Anggota …......................................................

Catatan: *) Ditulis sesuai tahapan

 MODEL A-Rekap PPS

APITULASI PERUBAHAN PEMILIH UNTUK DPS

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
OLEH PPS

KECAMATAN : …...............................
KELURAHAN/DESA : …...............................

Jumlah Perbaikan Jumlah Pemilih

Data Pemilih Potensial Non KTP-el

- -

leno PPS di …............................. Tanggal …....................................

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Tanda Tangan
…............................
…............................
…............................
 Model A-Tanggapan

FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN

MASYARAKAT TERHADAP DPS/DPSHP *)

PPS/PPK/KPU Kabupaten/Kota …...................... pada hari …................... tanggal …........... Bulan

…................... tahun …............ tanggapan dan masukan terhadap DPS/DPSHP dari :

NIK :
Nama :
Alamat :
Materi/alasan memberikan tanggapan/masukan karena:
1. Kesalahan data pemilih
2. Pemilih Baru
3. Pemilih Tidak Memenuhi Syarat
4. …..............................................
Materi tanggapan dan masukan adalah sebagai berikut:

Nama Pemilih :
No. KK :
NIK/Identitas Lain :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Status Perkawinan (B/S/P) :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Jalan/Dukuh :
RT/RW :
No. TPS :

Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai
bukti perbaikan DPS/DPSHP Pemilu 2024

…...................., ….................. Tahun …..............

PPS/PPK/KPU Kabupaten/Kota Pemberi Masukan/Tanggapan

(…..........................................) (…..........................................)

Catatan: *Ditulis sesuai tahapan

*Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan dan surat keterangan lainnya
dari Pemerintah
 Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

No Kartu Keluarga : ….......................................

Nomor Induk Kependudukan : ….......................................
Nama Lengkap : ….......................................
Alamat KTP-el
Kelurahan/Desa : …....................................... Kabupaten/Kota : ….......................................
Kecamatan : …....................................... Provinsi : ….......................................

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

1 TPS : …....................................... 5 Kabupaten/Kota : ….......................................
2 Kelurahan/Desa : …....................................... 6 Provinsi : ….......................................
3 Kecamatan : ….......................................

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di:

Dalam Negeri*) Luar Negeri *)

1 TPS 1 TPSLN : ….......................................

2 Kelurahan/Desa 2 PPLN : ….......................................

3 Kecamatan 3 Negara : ….......................................

4 Kabupaten/Kota 4 Perwakilan RI : ….......................................

5 Provinsi : ….......................................

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PPS/PPK/KPU Kabupaten/Kota ***)

…...............................................
Ketua

(…......................................................)

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih
***) Tulis sesuai tingkatan
 DAFTAR PEMILIH PINDAHAN
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR

KABUPATEN/KOTA : …...................................................

Alamat Asal

No No KK NIK Nama
Jalan/Dukuh Rt

1 2 3 4 5 6
1

10

Keterangan Status Keterangan disabilitas:

Perkawinan: 1: Disabilitas Fisik
B : Belum Kawin 2: Disabilitas Intelektual
S : Sudah Kawin 3: Disabilitas Mental
P : Pernah Kawin 4: Disabilitas Sensorik Wicara
5: Disabilitas Sensorik Rungu
6: Disabilitas Sensorik Netra

Catatan: *) Ditulis sesuai tingkatan

 MODEL A-Daftar Pemilih Pindahan
R PEMILIH PINDAHAN
MILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Kecamatan : …................................................
Kelurahan/Desa : …................................................
TPS : …................................................
Alamat Asal HAK SUARA YANG DAPAT DIGUNAKAN

PRESIDEN Keterangan
Rw DPR DPD DAN WAKIL DPRD I DPRD II
PRESIDEN

7 8 9 10 11 12 13

Ditetapkan di…................................
Tanggal ….........., ….........................
PPS/PPK/KPU Kabupaten/Kota *)
Ketua

(…............................................)