DAFTAR PEMILIH PINDAH DOMISILI

KOMISI PEMILIHAN UMUM

Domisili Tujuan
Domisili Asal (Provinsi, (Provinsi,
No NIK Nama Jenis Kelamin Kabupaten/Kota, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Keterangan
Kelurahan/Desa) Kecamatan,
Kelurahan/Desa)
1 RT RW Munggut…
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota/

PPS/PPK
Ketua

( .............................................. )
 Model A-Daftar Perubahan Pemilih

DAFTAR PERUBAHAN PEMILIH UNTUK DPS/DPSHP/DPT/DPS PPWP PutKedua/DPT PPWP PutKedua*)

PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024
PROVINSI : ….......... Kecamatan
KABUPATEN/KOTA : ….......... Kelurahan/Desa
TPS

Alamat
Status
Jenis
Tempat Tanggal Status Perkawinan Kepemilikan
No No KK NIK Nama Kelamin Jalan/ Disabilitas
Lahir Lahir B/S/P RT RW KTP-el
L/P Dukuh S/B

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Keterangan Status Kolom Disabilitas (12): Kolom Keterangan Status Keterangan (14): Ditetapkan di Kediri, .... ....... 202
Perkawinan (7): 1: Disabilitas Fisik Kepemilikan KTP-el (13): B: Pemilih Baru PPS/PPK/Kabupaten/Kota/KPU
B: Belum Kawin 2: Disabilitas Intelektual S: Sudah Memiliki KTP-el U: Ubah Elemen Ketua
S: Sudah Kawin 3: Disabilitas Mental B: Belum Memiliki KTP-el 1: Meninggal
P: Pernah Kawin 4: Disabilitas Sensorik Wicara 2: Ganda
5: Disabilitas Sensorik Rungu 3: Dibawah Umur
6: Disabilitas Sensorik Netra 4: Pindah Domisili ( .............................................. )
6: TNI
7: Polri
Keterangan Status Kolom Disabilitas (12):
Perkawinan (7): 1: Disabilitas Fisik
B: Belum Kawin 2: Disabilitas Intelektual
S: Sudah Kawin 3: Disabilitas Mental
P: Pernah Kawin 4: Disabilitas Sensorik Wicara
5: Disabilitas Sensorik Rungu
6: Disabilitas Sensorik Netra
Kolom Keterangan Status Keterangan (14): Ditetapkan di Kediri, .... ....... 202
Kepemilikan KTP-el (13): B: Pemilih Baru PPS/PPK/Kabupaten/Kota/KPU
S: Sudah Memiliki KTP-el U: Ubah Elemen Ketua
B: Belum Memiliki KTP-el 1: Meninggal
2: Ganda
3: Dibawah Umur
4: Pindah Domisili ( .............................................. )
6: TNI
7: Polri
8: Salah Penempatan TPS
r Perubahan Pemilih

ua*)

: …..........
: …..........
: …..........

Keterangan

14

etapkan di Kediri, .... ....... 2023

PS/PPK/Kabupaten/Kota/KPU
Ketua

............................................ )
etapkan di Kediri, .... ....... 2023
PS/PPK/Kabupaten/Kota/KPU
Ketua

............................................ )
 DAFTAR PEMILIH BARU
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024
PROVINSI : …..........
KABUPATEN/KOTA : …..........

Statu
s
Perk
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir awin
an
B/
1 2 3 4 5 6 S/P
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Keterangan Status Kolom Disabilitas (12): Kolom Keterangan Status

Perkawinan (7): 1: Disabilitas Fisik Kepemilikan KTP-el (13):
B: Belum Kawin 2: Disabilitas Intelektual S: Sudah Memiliki KTP-el
S: Sudah Kawin 3: Disabilitas Mental B: Belum Memiliki KTP-el
P: Pernah Kawin 4: Disabilitas Sensorik Wicara
5: Disabilitas Sensorik Rungu
6: Disabilitas Sensorik Netra
 Model A-Daftar Pemilih Baru

AR PEMILIH BARU
MILIHAN UMUM
TAHUN 2024
Kecamatan : …..........
Kelurahan/Desa : …..........
TPS : …..........
Statu
Alamat s
Kepe
milika
Jenis Kelamin L/P Jalan/ Disabilitas Keterangan
RT RW n
Dukuh KTP-
el
8 9 10 11 12 13
S/B 14

Keterangan (14): Ditetapkan di Kediri, .... ....... 2023

B: Pemilih Baru PPS/PPK/Kabupaten/Kota/KPU
U: Ubah Elemen Ketua
1: Meninggal
2: Ganda
3: Dibawah Umur
4: Pindah Domisili ( .............................................. )
6: TNI
7: Polri
8: Salah Penempatan TPS
 DAFTAR PEMILIH BARU SALAH TPS
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024
PROVINSI : …..........
KABUPATEN/KOTA : …..........

Jenis
Tempat Tanggal Status Perkawinan
No No KK NIK Nama Kelamin
Lahir Lahir B/S/P
L/P

1 2 3 4 5 6 7 8
1 351907010 351907550
1987714 4650001
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Keterangan Status Kolom Disabilitas (12): Kolom Keterangan Status Keterangan (14):
Perkawinan (7): 1: Disabilitas Fisik Kepemilikan KTP-el (13): B: Pemilih Baru
B: Belum Kawin 2: Disabilitas Intelektual S: Sudah Memiliki KTP-el U: Ubah Elemen
S: Sudah Kawin 3: Disabilitas Mental B: Belum Memiliki KTP-el 1: Meninggal
P: Pernah Kawin 4: Disabilitas Sensorik Wicara 2: Ganda
5: Disabilitas Sensorik Rungu 3: Dibawah Umur
6: Disabilitas Sensorik Netra 4: Pindah Domisili
6: TNI
7: Polri
8: Salah Penempatan TPS
 Model A-Daftar Pemilih Salah TPS

SALAH TPS
UM

Kecamatan : …..........
Kelurahan/Desa : …..........
TPS : …..........

Alamat
Status
Kepemilikan
Jalan/ Disabilitas Keterangan Dari TPS Ke TPS
RT RW KTP-el
Dukuh S/B

9 10 11 12 13 14 15 16

n (14): Ditetapkan di Kediri, .... ....... 2023

Baru PPS/PPK/Kabupaten/Kota/KPU
lemen Ketua
gal

h Umur
Domisili ( .............................................. )

enempatan TPS
 Model A-Rekap PPS Perubahan Pemilih

REKAPITULASI PERUBAHAN PEMILIH UNTUK DPS/DPSHP/DPS/DPS PPWP PutKedua*)

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
OLEH PPS
PROVINSI : JAWA TIMUR KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA : MADIUN KELURAHAN/DESA

Jumlah Pemilih Tidak Jumlah Perbaikan Data

No Nomor TPS Jumlah Pemilih Aktif Jumlah Pemilih Baru
Memenuhi Syarat Pemilih

1 1 287 16 4 3
2 2 290 3 15 7
3 3 287 12 8 8
4 4 279 7 10 2
5 5 275 7 25 16
6 6 290 12 12 3
7 7 246 4 6 3
8 8 239 3 7 18
9 9 290 15 6 19
10 10 262 3 9 16
11 11 201 8 6 2
12 12 277 11 2 24
13 13 266 4 4 10
14 14 240 19 18 3
15 15 291 18 19 12
TOTAL 4020 142 151 146

Disahkan dalam rapat pleno PPS di Kresek, Tanggal ………………………..

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
 Nama
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
Rekap PPS Perubahan Pemilih

ua*)

: WUNGU
: KRESEK

Jumlah Pemilih Potensial

Non KTP-el