MODEL A-Daftar Potensial Pemilih

DAFTAR POTENSIAL PEMILIH

PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

PROVINSI : Jawa Timur Kecamatan :…..........................................

KABUPATEN : Pasuruan Kelurahan/Desa :…..........................................
TPS :…..........................................

Alamat
Status Jenis Status
No. No. KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin Disabilitas Kepemilikan Keterangan
Alamat/Dusun RT RW
(B/S/P) (L/P) KTP-el (S/B)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

halaman 1 dari 3 halaman

 Status Jenis Alamat Status
No. No. KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin Disabilitas Kepemilikan Keterangan
Alamat/Dusun RT RW
(B/S/P) (L/P) KTP-el (S/B)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
45
47
49
51
53
55
57
59
61
63
65

halaman 2 dari 3 halaman

 Alamat
Status Jenis Status
No. No. KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin Disabilitas Kepemilikan Keterangan
Alamat/Dusun RT RW
(B/S/P) (L/P) KTP-el (S/B)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82

Keterangan Status (7) Kolom Disabilitas (12) :
Perkawinan : 1 : Disabilitas Fisik
B : Belum Kawin 2 : Disabilitas Intelektual
S : Sudah Kawin 3 : Disabilitas Mental
P : Penah Kawin 4 : Disabilitas Sensorik Wicara
5 : Disabilitas Sensorik Rungu
6 : Disabilitas Sensorik Netra
Ditetapkan di …...................................tanggal..............................2023
Kolom Keterangan Status
Kepemilikan KTP-el (13):
S : Sudah memiliki KTP-el PANTARLIH
B : Belum memiliki KTP-el
Kolom Keterangan (14):
B : Pemilih Baru
(…................................................................

halaman 3 dari 3 halaman