KARTU KELUARGA

No……………………………….
Nama kepala keluarga : ATEN BUNAI Desa/ kelurahan : SIRIWINI
Alamat : JL. GAGAK kecamatan : NABIRE KOTA
RT/RW : 021/003 Kabupaten/kota : NBIRE
Kode pos : 88989 Provinsi : PAPUA

Jenis Tanggal- Golongan

No. Nama Lengkap Nik Tempat- Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
19

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. kitap Ayah Ibu
(10) (11) (12 (13) (14) (15) (15) (17)

Dikeluarga Tanggal : 10-11-2022 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

LEMBAR : I. Kepala keluarga PENCACATAN SIPI
II. RT
III. Desa Kelurahan …………………………………
Tanda ,Tangan/Cap Jempol ------------------------------------
IV . Kecamatan
Nip………………………………