PERHATIAN : Harap disi dengan huruf cetak dan jelas F.

2-01 Kematian
Provinsi : Sulawesi Selatan
Kabupaten/Kota : Wajo
Kecamatan : Majauleng
Desa/ Kelurahan : Laerung
Kode Wilayah : 90991

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI

PELAPORAN KEMATIAN
DATA PELAPOR
Nama : Andi Hasran H, S.Pd
NIK : 7371112601860002
Nomor Dokumen *)
Perjalanan :
Nomor Kartu Keluarga : 7313131204160001
Kewarganegaraan : Indonesia
Nomor HP : 085255139115
Alamat @mail : Andihasran13@gmail.com

KEMATIAN
1. N I K : 7313053112730102
2. Nama lengkap : Asriadi, S.Sos., MM.
3. Tanggal kematian : Tgl : 21 Bulan : 05 Tahun : 2020
4. Pukul : 01.00
5. Sebab kematian : √ 1. Sakit biasa/tua 2. Wabah penyakit 3. Kecelakaan
: 4. Kriminalitas 5. Bunur Diri 6. Lainnya
6. Anak Ke : 4
7. Tempat kematian : Laerung
8. Yang menerangkan : 1. Dokter 2. Tenaga kesehatan 3. Kepolisian √ 4. Lainnya

DATA ORANG TUA

Nama Ayah : Cunde DG. Sitaba (Almarhum)
NIK Ayah :
Tempat Lahir Ayah :
Tanggal Lahir Ayah :
Kewarganegaraan : Indonesia
Nama Ibu : Meisuri (Almarhumah)
NIK Ibu :
Tempat Lahir Ibu :
Tanggal Lahir Ibu :
Kewarganegaraan : Indonesia

DATA SAKSI I
Nama : Samsul Bahri
NIK : 7313051203820001
7313050212130006
Nomor Kartu Keluarga :
Indonesia
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

Sengkang, 26 Mei 2020

Mengetahui:
Pelapor, Kepala desa/lurah
Pejabat dukcapil yang membidangi,

……………………………………………… Andi Hasran H, S.Pd