Pemerintah Kabupaten : Pangkajene dan Kepulauan Kecamatan : Labakkang Desa : Bara Batu

FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN

Yang Bertanda tangan di Bawah ini : Nama Lengkap : NIK : Umur : Pekerjaan : Alamat : Hubungan dengan si bayi :

Melaporkan bahwa telah lahir : Pada Hari : Tanggal : Pukul : Bertempat di : Jenis Kelahiran : Nama**) : Jenis Kelamin**) : Anak Ke : Dari seorang ibu: Nama Lengkap NIK Umur Pekerjaan Alamat Istri dari: Nama Lengkap NIK Umur Pekerjaan Alamat

: : : : :

: : : : :

Terlampir disertakan Persyratan- persyaratan Sebagai Berikut:

1. 2. 3. 4. 5. 6. Surat Keterangan dari Penolong Kelahiran KTP dan Kartu Keluarga Orang Tua Buku Nikah / Akta Perkawinan Orang Tua Foto Copy Ijazah yang sudah dimiliki Surat Keterangan Kelahiran dari Desa / Lurah Data Saksi saksi ( 2 Orang-orang Saksi)

Bara Batu, Pelapor

2010

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KELAHIRAN No: Yang bertanda tangan di bawah ini: Menerangkan Bahwa pada: Hari : . Tanggal : . Di : . : . Telah Lahir Seorang Anak Laki-laki
*) Perempuan

SURAT KELAHIRAN No: Yang bertanda tangan di bawah ini: Menerangkan Bahwa pada: Hari : . Tanggal : . Di : . : . Telah Lahir Seorang Anak Laki-laki
*) Perempuan

SURAT KELAHIRAN No: Yang bertanda tangan di bawah ini: Menerangkan Bahwa pada: Hari : . Tanggal : . Di : . : . Telah Lahir Seorang Anak Laki-laki
*) Perempuan

Bernama . Dari Seorang Ibu: . Surat Keterangan ini dibuat atas dasar Yang Sebenarnya.

Bernama . Dari Seorang Ibu: . Surat Keterangan ini dibuat atas dasar Yang Sebenarnya.

Bernama . Dari Seorang Ibu: . Surat Keterangan ini dibuat atas dasar Yang Sebenarnya.

Bara Batu, .. 2010 Kepala Desa Bara Batu

Bara Batu, . 2010 Kepala Desa Bara Batu

Bara Batu, .. 2010 Kepala Desa Bara Batu

ASDAR, A.Ma

ASDAR, A.Ma

ASDAR, A.Ma