SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan Pangan dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional melalui Perum BULOG
di wilayah :
Kelurahan/Desa : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten/Kota : KEDIRI
Provinsi : JAWA TIMUR
Dengan perincian sebagai berikut :
No Nama PBP Yang Alamat Nama PBP Alamat
Tidak Ditemukan Pengganti
Selanjutnya kepada PBP Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaimana
terlampir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

……………., ……………… 2023

Mengetahui **, Yang membuat pernyataan

………………………….. …………………………..
Keterangan:
* Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau apparat Kelurahan/Desa
atau perwakilan PBP sasaran
** dapat ditandatangani setelah penyaluran

*** Stempel bagi yang memiliki