Tempat Foto, Nama (PLD/PD/TAPMD/TAPP/sesuai kode jabatan)

1
belakang Foto beri
nama, alamat. (foto
di streples)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Lengkap : (diisi beserta gelar)

2. Tempat, Tgl Lahir :

3. a. Alamat Sesuai KTP :

b. Alamat Tinggal : (diisi jika domisili berbeda dengan alamt KTP)

c. No. Telp Rumah :

d. No. Telp HP :

e. Alamat Email :

4. Keanggotaan Dalam : (Jika ada maka copy kartu anggota agar dilampirkan)
Bidang Profesi
5. Pendidikan :

a. SMA/SMK/MA (diisi bila

:
PLD)

b. Perguruan Tinggi :

c. Program Studi : Strata-1 (S-1) atau Diploma-3 (D-3)*

d. Jurusan :

e. Tahun Lulus :

6. Pelatihan :

a. Sebagai Pelatih : a. …(sebutkan jenis pelatihan, waktu pelaksanaan,

penyelenggara)
b. …..

c. ….

b. Sebagai Peserta : a. …(sebutkan jenis pelatihan, waktu pelaksanaan,

penyelenggara)
b. …..

c. ….

7. Pengalaman Kerja*) : (ditulis secara urut dari pengalaman kerja terakhir)

7.1 a. Periode Tahun : (bulan ………th.... s/d bulan ……… th …..)

b. Nama Lembaga/ : Dapat diisi nama lembaga/ instansi/ pengontrak

Instansi/Perusahaan/Pe
ngontrak
c. Nama Bidang : Dapat diisi bidang pekerjaan
Pekerjaan /
Proyek/Kegiatan
d. Jabatan :
 Nama (PLD/PD/TAPMD/TAPP/sesuai kode jabatan)
2

e. Lokasi/ Alamat :
Proyek / Kegiatan
f. Uraian Tugas dan : 1) …..(diurai secara jelas dan rinci)
Tanggung Jawab
2) …..

3) ….

4) …

7.2 a. Periode Tahun : (bulan ………th.... s/d bulan ……… th …..)

b. Nama : Dapat diisi nama lembaga/ instansi/ pengontrak

Lembaga/Instansi/Perus
ahaan/Pengontrak
c. Nama Bidang : Dapat diisi bidang pekerjaan
Pekerjaan /
Proyek/Kegiatan
d. Jabatan :

e. Lokasi/ Alamat :
Proyek / Tugas
f. Uraian Tugas dan : 1) …..(diurai secara jelas dan rinci)
Tanggung Jawab
2) …..

3) ….

4) …

7.3 a. Periode Tahun : (bulan ………th.... s/d bulan ……… th …..)

b. Nama Lembaga / : Dapat diisi nama lembaga/ instansi/ pengontrak

Instansi /Perusahaan
c. Nama Bidang : Dapat diisi bidang pekerjaan
Pekerjaan /
Proyek/Kegiatan
d. Jabatan :

e. Lokasi/ Alamat :
Proyek / Tugas
f. Uraian Tugas dan : 1) …..(diurai secara jelas dan rinci)
Tanggung Jawab
2) …..

3) ….

4) …

Dst

VIII Kemampuan : Bahasa Berbicara Membaca Menulis

Berbahasa
Indonesia
Inggris
Daerah
(diisi dengan baik, cukup, kurang)
 Nama (PLD/PD/TAPMD/TAPP/sesuai kode jabatan)
3

IX Pernyataan : Saya menyatakan, bahwa pernyataan Daftar

Kebenaran Riwayat Hiduo sebagaimana tersebut adalah benar
sesuai kondisi Saya yang sebenarnya. Jika di
kemudian hari diketahui ada data yang tidak
sesuai maka Saya siap menanggung segala
akibatnya.

...................., .... (tempat, tgl/bulan/tahun)

Nama Terang

*) Pengalaman dituliskan yang sesuai atau relevan/plih salah satu