FORMAT DN.

04
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA /KELURAHAN......
Alamat : Dsn....... RT.001 Rw 001. Kode Pos ''''''
Email : EMAIL2023@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : MARET
NOMOR : 001/SPTJB.,,,,/III/PPS/2023
TANGGAL : 31 MARET 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAMA YANG BERTANGGUNG JAWAB/ SEKERTARIAT

NIP : -
Jabatan : Sekretaris PPS Desa ..........
Kelurahan/Desa : ..............
Kecamatan : ..............
Kabupaten/Kota : ...............

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Maret dan Februari tahun 2023
sebesar Rp 20.350.000,- sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk
keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp 150.000,-

3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk
menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.

4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan
dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan
menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

.........., 31 Maret 2023

NAMA YG BERTANDA TANGAN

 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN MARET 2023
NOMOR 001/SPTJB.KW/III/PPS//2023
TANGGAL 31 MARET 2023

Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang
Sisa Dana s.d. Bulan
No Uraian sudah Diterima s.d sudah Dibelanjakan sudah Dibelanjakan sudah Dibelanjakan
Ini
Bulan Ini s.d. Bulan Lalu pada Bulan Ini s.d Bulan Ini

a b c d e f=d+e g=c-f
1 Honorarium Rp 16,350,000 Rp - Rp 16,350,000 Rp 16,350,000 Rp -

2 Belanja Bahan Rp 2,900,000 Rp - Rp 2,900,000 Rp 2,900,000 Rp -

Belanja Non
3 Rp 1,100,000 Rp - Rp 950,000 Rp 950,000 Rp 150,000
Operasional lainnya

JUMLAH Rp 20,350,000 Rp - Rp 20,200,000 Rp 20,200,000 Rp 150,000

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah
sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

.........., 31 Maret 2023

NAMA TTD