PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN ………. KECAMATAN …………..

KABUPATEN PEKALONGAN

BERITA ACARA
Nomor : ......../PP.04.2-BA/PPS/XI/2020

TENTANG
PENETAPAN CALON ANGGOTA KPPS TERPILIH
DESA/KELURAHAN ………………….. KECAMATAN ………………..
DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN
2020

Pada hari ini Jum’at tanggal Enam bulan November Tahun Dua Ribu
Dua Puluh bertempat di Balai Desa/Kelurahan ……………. Kecamatan
……………… Kabupaten Pekalongan, PPS Desa/kelurahan ………………
Kecamatan ……………………. telah melaksanakan Rapat Pleno Penetapan Calon
Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) sebagaimana
dimaksud Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 476/PP.04.2-Kpt/01/
KPU/X/2020 tentang Penetapan Perubahan Kedua atas Keputusan Komisi
Pemilihan Umum Nomor : 66/PP.06.4-Kpt/03/KPU/II/2020 tentang Pedoman
Teknis Pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan
Suara, Petugas Pemutakhiran Data Pemilih, dan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara dalam Pemilihan Gubernur an Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota.
Calon Anggota KPPS Desa/Kelurahan ……… Kecamatan ……….
Kabupaten Pekalongan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Pekalongan
Tahun 2020 yang terpilih adalah sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masing-
masing rangkap dan ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPS
Desa/Kelurahan ……….
1. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten Pekalongan;
2. 1 (satu) rangkap untuk PPK Kecamatan ………….; dan
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS Desa/Kelurahan ……………….

Ditetapkan di : ………..
Pada Tanggal : 6 November 2020

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN ………….

1. ………………………… KETUA …………………

2. ………………………… ANGGOTA …………………

3. ………………………… ANGGOTA …………………

 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA/KELURAHAN ………… KECAMATAN …………
KABUPATEN PEKALONGAN

PENGUMUMAN
NOMOR : ……./PP.05.3-PU/PPS/XI/2020

TENTANG

PENETAPAN CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA

PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) TERPILIH
PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN
TAHUN 2020

Dasar : Berita Acara Rapat Pleno PPS Desa/Kelurahan ……….

Kecamatan ……….. Nomor : …./BA/PPS/XI/2020 tanggal 6
November 2020 tentang Penetapan Calon Anggota KPPS
Terpilih Pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Pekalongan
Tahun 2020.

Memutuskan dan menetapkan nama-nama Anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara (KPPS) Terpilih pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
Pekalongan Tahun 2020 sebagaimana terlampir dalam pengumuman ini.
Selanjutnya terhadap Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara (KPPS) terpilih untuk mengikuti Rapid Test dan Pelantikan dan
Pengambilan Sumpah/Janji serta Penandatanganan Pakta Integritas dengan
jadwal diberitahukan kemudian.
Demikian Pengumuman ini dibuat untuk diketahui oleh seluruh peserta
seleksi anggota KPPS dan warga masyarakat Desa/Kelurahan …….. Kecamatan
…………

………….., 6 November 2020

Ketua
Panitia Pemungutan Suara

…………………..
 Lampiran Pengumuman :
Nomor : ……/PP.04.2-BA/PPS/XI/2020
Tentang
Penetapan calon Anggota KPPS Terpilih
Desa/Kel ……. Kecamatan …… Kabupaten
Pekalongan dalam Pemilihan Bupati dan
Wakil Bupati Pekalongan Tahun 2020

PENETAPAN CALON ANGGOTA KPPS TERPILIH DESA/KEL ………

KECAMATAN ………. KABUPATEN PEKALONGAN DALAM PEMILIHAN BUPATI
DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2020

A. TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (TPS 001)

No. NAMA L/P ALAMAT KET
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

B. TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (TPS 002)

No. NAMA L/P ALAMAT KET
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

C. TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (TPS 003)

No. NAMA L/P ALAMAT KET
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

D. Dst

Ditetapkan di : ………..
Pada Tanggal : 6 November 2020

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN ………….

1. ………………………… KETUA …………………

2. ………………………… ANGGOTA …………………

3. ………………………… ANGGOTA …………………