1. Nama : NIP :
Jabatan :
2. Nama :
3. NIP :
Jabatan : Penyuluh/Pendamping Kemitraan Kehutanan
Sebagai kelengkapan rencana jalan ............................. tersebut, dilampirkan peta rencana jalan
sebagai bagian dari berita acara ini.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .
2. ..............................
Mengetahui :
............................... ..................................