KOP SURAT PERMOHONAN

Alamat :

Nomor : ......................../..... /2022

Lampiran : ...................................
Perihal : Permohonan Bantuan
Dana hibah Keagamaan
Kepada:
Yth. Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
c.q. Kepala Biro Bina Mental Spiritual
Setda DIY
di
Yogyakarta

Dengan hormat,
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa.
Dengan ini, kami :

Takmir/Pengurus *) : ..................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................

Mengajukan permohonan bantuan dana kepada Bapak Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
melalui Kepala Biro Bina Mental Spiritual Setda DIY yang akan kami gunakan untuk :
.................................................................................

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon berkenan memberikan bantuan dana demi
terlaksananya kegiatan tersebut agar kualitas dalam peribadatan/ pelaksanaan kegiatan
keagamaan kami semakin meningkat.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas dikabulkannya permohonan ini diucapkan
terima kasih.

Yogyakarta, ____________ 2022

Ketua Sekretaris

( ) ( )

Me
ngetahui :
KUA / Pembimas Kepala Desa/Kel.

(...........................................) (...........................................)
I. LATAR BELAKANG
Dalam upaya ikut serta mewujudkan pembangunan manusia seutuhnya,
terutama dalam bidang pembangunan mental agama, meningkatkan kualitas
keimanan serta dalam rangka merealisasikan nilai-nilai keagamaan, salah satu
sarana yang diperlukan adalah tempat ibadah/sarana dan prasarana tempat ibadah/*)
(menyesuaikan dengan permintaan masing-masing objek*)

II. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Pembinaan Mental Rohani dalam peningkatkan kualitas peribadatan dan
kenyamanan dalam beribadah
2. Mendorong partisipasi masyarakat dalam pembangunan tempat ibadah
3. .................................................................................................................................
4. .................................................................................................................................

III. SASARAN
1. Adapun obyek yang akan menjadi sasaran rencana pembangunan tempat
ibadah/pengadaan sarana dan prasarana tempat ibadah/ *) ini adalah :
.................................................................................................................................
2. Rencana waktu pelaksanaan :
Tanggal.........bulan.........tahun.......s/d tanggal........bulan.......tahun........

IV. PENUTUP
Demikian rencana pembangunan tempat ibadah/pengadaan sarana dan
prasarana tempat ibadah*) ini kami sampaikan, kami menyadarai bahwa rencana ini
tidak akan berhasil tanpa adanya dukungan dari berbagi pihak. Semoga proposal ini
menjadi pertimbangan untuk memberikan bantuan demi berhasilnya rencana
pembangunan yang kami lakukan.

.
 RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

(NAMA OBJEK)

Alamat :
............................................................................

NO. Macam Pekerjaan Besar Anggaran (Rp)

1. ...... (pekerjaan)
a. .... (barang yang dibeli)
b. .....
c. .....
Dst.
2. .....
a. ...
b. ....
Dst.
3. .....
a. ...
b. ....
Dst.

Jumlah:
Terbilang :

Yogyakarta,

Mengetahui:
Ketua Sekretaris

( ) ( )
 SUSUNAN PANITIA/ PENGURUS/ TAKMIR ( Nama Objek)
Alamat :

Pelindung : 1.
2.
Ketua : 1.
2.
Sekretaris : 1.
2.
Bendahara : 1.
2.
Seksi-Seksi : A.

Mengetahui:
Ketua Sekretaris

( ) ( )

Personil yang bisa dihubungi :

1. Nama :
Alamat :
No.Tlp/Hp :

2. Nama :
Alamat :
No.Tlp/Hp :
Fotocopy KTP Ketua
Fotocopy Rekening BPD a.n. Tempat Ibadah
 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini :............., tanggal:............... bulan : ........... tahun : ...........

kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................
Alamat : .....................................
Jabatan : Ketua

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : ................................................................

Alamat sekretariat : .................................................................

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

1. Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana hibah/bansos yang kami
terima dari Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta.
2. Kami akan melaksanakan dana hibah sesuai proposal yang kami ajukan dan NPHD yang
Kami Tandatangani.
3. Kami akan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban penggunaan dana hibah berikut
bukti-bukti pengeluaran uang secara lengkap dan benar sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan atas penggunaan dana hibah tersebut, kami
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Yogyakarta,

Yang Membuat Pernyataan

Ketua

Sekretaris/Bendahara
Materai
Rp
10.000,-

( .................................... )

( .......................................)
Lampiran:

1. Surat Keterangan Terdaftar di KUA/Pembimas

2. Denah Lokasi
3. Foto Tempat Ibadah
4. Surat Keterangan Domisili dan Status tanah dari Kalurahan