KUB ................................

KECAMATAN ....................
Alamat : ………………………..

Tarempa, November 2020.

Kepada,
Nomor : Yth. Bupati Kepulauan Anambas
Sifat : Penting. Cq. Kepala Dinas Perikanan Pertanian dan Pangan
Kabupaten Kepulauan Anambas
Lampiran : 1 (satu) Berkas.
di -
Perihal : Permohonan Bantuan.
Tempat

Sehubungan dengan kebutuhan ……… *) untuk peningkatan produktifitas hasil

tangkapan dan meningkatkan kesejahteraan masyarakat nelayan, dirasa perlu mengajukan
permohonan bantuan. Adapun jenis dan jumlah bantuan yang dibutuhkan terlampir.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
KEPALA DESA/LURAH**) …….. KETUA KUB,

…………………………………….. ……………………………………..

*) Diis dengan : Alat Penangkapan Ikan (API), Alat Bantu Penangkapan Ikan (APBI), Armada Penangkapan Ikan atau sesuai dengan
kebutuhan.
**) Coret yang tidak perlu.

PROPOSAL USULAN BANTUAN

 KUB LUMBA LUMBA

DESA PIASAN
KECAMATAN SIANTAN UTARA
KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
TAHUN 2020

I. INFORMASI UMUM KUB CALON PENERIMA

INFORMASI UMUM
1. Nama KUB (Lengkap/Tidak :
Disingkat)
2. Nomor Surat Pengukuhan :
KUB
3 Nomor KUSUKA KUB :
4. Tahun Berdiri :
5. Alamat Lengkap
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
6. Kontak Telpon/Fax :
7. Kontak Email/Website :
8. Jumlah Anggota :

KEPENGURUSAN
1. Nama Pengurus :
a. Ketua :
b. Sekretaris :
c. Bendahara :
2. No. Kontak Ketua :
II. DAFTAR ANGGOTA KUB

NO. NOMOR KUSUKA NAMA NELAYAN NIK ALAMAT

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

...

Mengetahui, ……, ............... 20…..

LURAH/KEPALA DESA*) …… Ketua KUB ………
KECAMATAN …….

Nama
Nama Ketua KUB

*) Coret yang tidak perlu

III. DAFTAR NAMA KAPAL DAN USULAN

UKURAN
STATUS KAPAL (GT)
NO NAMA NELAYAN JENIS KAPAL API**) SAAT INI JENIS USULAN JUMLAH USULAN
KEPEMILIKAN*) (JIKA
POMPONG)

1.

2.

3.

4.

5.

...

...

Mengetahui, ….., ............... 2020

Lurah/Kepala Desa***) …. Ketua KUB ……
Kecamatan ........

Nama Nama Ketua KUB

*) Dapat dilengkapi dengan dokumen kepemilikan kapal seperti Pas Kecil, Pas Besar dan lain-lain.
**) API : Alat Penangkapan Ikan
***) Coret yang tidak perlu
 PAKTA INTEGRITAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Lampiran proposal berisikan :
1. Fotokopi KTP seluruh anggota KUB (pekerjaan yang tertulis pada KTP adalah nelayan/perikanan atau
buruh nelayan/perikanan);
2. Fotokopi kartu KUSUKA nelayan;
3. Fotokopi SK Pembentukan KUB dari Kelurahan atau Desa;
4. Fotokopi Berita Acara Pembentukan KUB;
5. Fotokopi AD/ART KUB
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK USAHA BERSAMA
(KUB) ................................................

Kelurahan / Desa : .................................................................

Kecamatan : Siantan Tengah
Kab / Kota : Kepulauan Anambas

Pada hari ini ..................................... tanggal …..............….................... bulan

…………........... tahun 201..... bertempat di …………............................................, kami yang bertanda
tangan pada lampiran berita acara ini sepakat membentuk / mendirikan Kelompok Usaha Bersama (KUB)
dengan kepengurusan dan kelembagaan sebagai berikut :
I. Susunan Kepengurusan KUB
1. Nama : ...........................................................................................
Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
No KTP : ...........................................................................................

2. Nama : ...........................................................................................
Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat :............................................................................................
No KTP : ...........................................................................................

3. Nama : ...........................................................................................
Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
No KTP : ...........................................................................................

II. Kelembagaan KUB

1. Nama KUB : ...................................................................................
2. Alamat Sekretariat : ...................................................................................
3. Jenis Kegiatan : ...................................................................................
- Sarana Tangkap : ...................................................................................
- Budidaya : ...................................................................................
- Lainnya : ...................................................................................

Demikian berita acara pembentukan Kelompok Usaha Bersama (KUB) ini kami buat, untuk
kepentingan bersama, dibentuk dengan musyawarah dan kebersamaan.

..................................,.......................... 20.....
KUB ………............................................
Mengetahui,
Kades/Lurah*) ................................... 1. ...........................
(ketua) ………………….
2. ...........................
(Sekretaris) ………………….

................................................... 3. ...........................
(Bendahara) ..............................

 Daftar hadir pembentukan kelompok usaha bersama terlampir.

 Aturan pengurus dalam menjalankan kegiatan kelompok terlampir

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran 1. Susunan Pengurus Pembentukan Kelompok Usaha Bersama (KUB)

..........................................................
NO NAMA NIK JABATAN ALAMAT

1 KETUA

2 SEKRETARIS

3 BENDAHARA

4 ANGGOTA

5 ANGGOTA

6 ANGGOTA

7 ANGGOTA

8 ANGGOTA

9 ANGGOTA

10 ANGGOTA

11 ANGGOTA

..................................,.......................... 20.....
KUB ………............................................
Mengetahui,
Kades/Lurah*) ................................... 1. ...........................
(ketua) ………………….
2. ...........................
(Sekretaris) ………………….

................................................... 3. ...........................
(Bendahara) ..............................

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran 2. Daftar Hadir Pembentukan Kelompok Usaha Bersama (KUB)

..........................................................

NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN TANDA TANGAN

 1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Pimpinan Rapat Pembentukan KUB Sekretaris Pimpinan Rapat Pembentukan

..................................................... KUB ....................................................

................................................... ...................................................

KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)

 ".................................."
DESA ..................................

ANGGARAN DASAR
DAN
ANGGARAN RUMAH TANGGA

ANGGARAN DASAR (AD)

KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) “..................................”
Sekretariat : .................................................................................
Kecamatan ……………… Kabupaten Kepulauan Anambas

BAB I
IDENTITAS KELOMPOK
Pasal 1
Nama Kelompok

Kelompok ini bernama Kelompok Usaha Bersama .................................. atau disingkat KUB -
...................................

Pasal 2
 Waktu Pendirian

Kelompok KUB – .................................. didirikan pada tanggal ................................. 20...... pada rapat
musyawarah yang bertempat di .................................. .................................. Desa ..................................
Kecamatan Siantan Tengah.

Pasal 3
Jangka Waktu

KUB didirikan sejak tanggal anggaran dasar disetujui dan disahkan oleh pejabat berwenang dan berlaku
untuk jangka waktu tidak terbatas.

BAB II
SIFAT, AZAS DAN TUJUAN
Pasal 4
Sifat

KUB - .................................. adalah Kelompok Usaha Bersama sama yang berbentuk badan usaha yang
dikelola oleh kelompok nelayan di Desa .................................. dan bersifat pengembangan perekonomian
melalui peningkatan kemampuan berusaha masyarakat nelayan menuju kesejahteraan keluarga.

Pasal 5
Azas

KUB - .................................. berazaskan Pancasila dan Undang - undang Dasar 1945.

Pasal 6
Tujuan

a) Mengorganisir dana, sehingga berkembang dan bisa dijangkau oleh masyarakat lapisan bawah dan
menengah, guna mengembangkan kesempatan berusaha.
b) Meningkatkan kemampuan berusaha masyarakat nelayan melalui pemberian kredit yang tepat guna
dan tepat sasaran.
c) Meningkatkan kemampuan berusaha secara bersama guna meningkatkan pendapatan dan
kesejahteraan anggota.
d) Memantapkan persatuan dan kesatuan yang kokoh antara sesama anggota kelompok.
e) Ikut menata dan memadukan program pembangunan ditingkat masyarakat.
f) Mendorong dan mendukung serta membina anggota yang mempunyai potensi untuk dikembangkan
menjadi kelompok usaha yang mandiri.

BAB III
BIDANG USAHA
Pasal 7
Jenis Bidang Usaha

1. Bidang usaha utama adalah penangkapan ikan, usaha pendukung adalah budidaya ikan, penanganan
dan pengolahan serta pemasaran produk hasil perikanan.

2. Memberikan pelayanan simpanan, pembiayaan atau penguatan permodalan anggota atau calon
anggota berdasarkan kesepakatan yang telah ditetapkan bersama.
3. Pengembangan bidang usaha lain yang dapat dikembangkan sesuai dengan potensi dan kemampuan
yang ada.

BAB IV
PERAN DAN FUNGSI
Pasal 8
Peran dan Fungsi

a) KUB - .................................. berperan sebagai penata kehidupan anggota dengan fungsi kelompok
dan pengembangan serta kerjasama anggota.
b) KUB - .................................. berfungsi sebagai fasilitator dalam merespon peningkatan kesejahteraan
dan memfasilitasi dalam pengembangan ekonomi keluarga bagi anggota kelompok.

BAB V
KEANGGOTAAN
Pasal 9
Bentuk Keanggotaan

a. Anggota Biasa yaitu anggota yang membayar simpanan pokok dan simpanan wajib.
b. Anggota Luar Biasa yaitu mereka yang memanfaatkan jasa KUB tetapi belum melunasi simpanan
pokok dan simpanan wajib.
c. Anggota Kehormatan yaitu anggota yang mempunyai kepedulian untuk ikut serta memajukan KUB
baik moril maupun materil tetapi tidak bisa ikut serta secara penuh sebagai anggota KUB.

Pasal 10
Keanggotaan

1. Keanggotaan terbuka bagi seluruh masyarakat nelayan Desa .................................. dengan syarat mau
mengikuti aturan yang telah disepakati bersama.
2. Setiap calon anggota baru dapat dianggap menjadi anggota penuh, dengan segala hak dan
kewajibannya, jika ia telah melunasi simpanan pokok dan simpanan wajib.
3. Setiap anggota harus menghadiri setiap acara yang diselenggarakan KUB ...................................
4. Setiap anggota KUB .................................. yang sudah terdaftar maka sifat statusnya adalah sebagai
pemilik dan sekaligus pengguna jasa.
5. Keanggotaan KUB .................................. tidak dapat dipindahtangankan.
6. Keanggotaan akan berakhir apabila :
a. KUB .................................. bubar dan atau dibubarkan resmi demi penegakan hukum.
b. Permohonan resmi dari anggota atas kemauan sendiri.
c. Diberhentikan oleh Pengurus KUB .................................. berdasarkan keputusan Rapat Anggota.

BAB VI
MODAL DAN SIMPANAN ANGGOTA
Pasal 11
Modal

1. Modal KUB .................................. terdiri dari modal sendiri dan modal luar.
2. Modal sendiri berasal dari :
a. Iuaran anggota
b. Hasil Usaha KUB
c. Hibah
d. Modal Penyetaraan Partisipasi Anggota
3. Modal luar berasal dari :
a. Simpanan sukarela anggota ;
b. Pinjaman dari anggota
c. Pinjaman dari koperasi lain dan atau dari anggotanya
d. Bank dan lembaga keuangan lainnya
e. Sumber - sumber lainnya

Pasal 12
Iuran Anggota

1. Sebagaimana persyaratan menjadi anggota KUB .................................. maka setiap anggota harus
membayar dan atau menyimpan pada KUB .................................. dengan nama :
a. Iurang anggota
b. Simpanan Sukarela / Tabungan
2. Iuran angota menjadi hak miliknya KUB .................................. dan tidak dapat diminta kembali.
3. Iuran harus dibayar pada waktu mendaftar dan diterima menjadi anggota KUB.
4. Setiap anggota diminta secara aktif menyimpan pada KUB .................................. di luar iuran
anggota yang peraturannya akan ditetapkan kemudian dalam Rapat Anggota.

BAB VII
PERUBAHAN ANGGARAN DASAR
Pasal 14

Perubahan Anggaran Dasar ini hanya dapat dilakukan melalui musyawarah anggota KUB
...................................

BAB VIII
ATURAN TAMBAHAN
Pasal 15

1. Hal - hal yang belum dimuat dalam Perubahan Anggaran Dasar ini, diatur lebih lanjut dalam
Anggaran Rumah Tangga dan Peraturan Khusus yang tidak boleh bertentangan dengan Anggaran
Dasar ini.
2. Anggaran Dasar ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
 
Ditetapkan di : Desa ..................................,
Kecamatan ………., Kabupaten Kepulauan Anambas
Pada hari/tertanggal, ......./ .... ................ 20…..

Atas nama Pengurus dan Kuasa Anggota KUB ..................................

Ketua : .................................. …......……………….

Sekretaris : .................................. ………......………….

Bendahara : .................................. ………………......….

ANGGARAN RUMAH TANGGA (ART)

KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) ..................................
Sekretariat : .............................................................................
Kecamatan ……….. Kabupaten Kepulauan Anambas

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Ketentuan Umum

Yang dimaksud dengan anggota KUB .................................. :

a) Seseorang yang telah mendaftarkan diri sebagai anggota kelompok yang telah disahkan oleh
pengurus dengan segala hak dan kewajibannya.
b) Seorang anggota yang diberikan kepercayaan oleh pengurus untuk melaksanakan program kerja
KUB ...................................

BAB II
KEANGGOTAAN
Pasal 2
Persyaratan Anggota

1) Keanggotaan terbuka bagi seluruh masyarakat nelayan Desa .................................. dengan syarat mau
mengikuti aturan yang telah disepakati bersama.
2) Menyatakan diri untuk menjadi anggota KUB.
3) Mengisi dan menandatangai surat persetujuan bersedia mengikuti dan menaati Anggaran Dasar dan
Anggaran Rumah Tangga.
4) Memiliki Kartu Tanda Anggota KUB ...................................
5) Bersedia aktif mengikuti kegiatan KUB ...................................

Pasal 3
Kewajiban Anggota

a) Menjunjung tinggi dan menaati serta melaksanakan AD/ART dan semua peraturan serta keputusan
KUB ...................................
b) Membayar uang iuran bulanan dan iuran lainnya sesuai ketentuan.
c) Menghadiri rapat atas undangan pengurus KUB ...................................
d) Berpartisipasi dalam setiap kegiatan KUB ...................................

Pasal 4
Hak Anggota
a) Anggota berhak untuk mengajukan pendapat, usulan atau pertanyaan baik lisan maupun tertulis
kepada pengurus, mengikuti kegiatan kelompok, memilih dan dipilih sebagai pengurus kelompok.
b) Setiap anggota berhak mendapatkan kesempatan menambah atau mengembangkan ilmu dan
keterampilan yang diselenggarakan KUB .................................. sesuai program kerja.
c) Setiap anggota berhak menerima kesejahteraan yang diperoleh dari keuntungan KUB
...................................
d) Setiap anggota KUB .................................. yang sudah terdaftar maka sifat statusnya adalah sebagai
pemilik dan sekaligus pengguna jasa.

Pasal 5
Pemberhentian Anggota

Anggota dinyatakan berhenti atau hilang keanggotaannya apabila :

a) Meninggal dunia.
b) Permintaan sendiri secara tertulis.
c) Diberhentikan oleh pengurus setelah terbukti berbuat hal - hal yang merugikan KUB
...................................

Pasal 6
Tata cara pemberhentian anggota

a) Pemberhentian atas permintaan sendiri hanya dapat dilakukan dengan pemberitahuan secara tertulis
kepada pengurus.

b) Seorang anggota dapat dikenakan pemberhentian sementara oleh pengurus setelah didahului dengan
peringatan tertulis sebanyak 3 (tidak) kali dengan jarak waktu masing - masing satu bulan.
c) Paling lama 6 (enam) bulan setelah penetapan pemberhentian sementara, pengurus dapat
merehabilitas kembali atau mengusulkan pemberhentian tetap apabila tidak menunjukkan perubahan
kearah perbaikan.
d) Dalam kondisi luar biasa yang mengancam kelompok, pengurus dapat melakukan pemberhentian
langsung.

Pasal 7
Pembelaan

a) Anggota yang diberhentikan sementara dapat membela diri dihadapan rapat pleno pengurus.
b) Bila dipandang perlu, anggota yang dikenakan pemberhentian tetap dapat mengajukan pembelaannya
pada musyawarah anggota.
c) Keputusan musyawarah dapat membatalkan atau memperkuat tindakan pemberhentian tetap tersebut
dengan ketentuan bahwa keputusan tersebut memenuhi quorum yakni didukung sekurang -
kurangnya 2/3 dari jumlah anggota yang hadir dalam musyawarah anggota.

Pasal 8
Pengkaderan

a) Dalam rangka menjaga kesinambungan kelompok perlu dibina kader - kader kepemimpinan KUB -
.................................. dengan ketentuan :
1) Berasal dari pengurus dan anggota KUB – ...................................
2) Memenuhui persyaratan administrasi.
b) Kader - kader yang akan dipromosikan telah diseleksi dengan kriteria :
(1) Memiliki prestasi, dedikasi dan loyalitas terhadap kelompok.
(2) Mempunyai bakat dan pengetahuan serta pengalaman dalam kepemimpinan kelompok.
(3) Tidak pernah melakukan tindakan yang tercela.
c) Ketentuan terkait pengkaderan dapat diatur tersendiri sepanjang tidak bertentangan dengan AD/ART.

BAB III
ORGANISASI
Pasal 9
Rapat Kerja Pengurus

a) Rapat kerja pengurus adalah rapat kerja yang diselenggarakan dihadiri oleh seluruh pengurus.
b) Rapat kerja pengurus sekurang-kurangnya dilaksanakan 3 (tiga) bulan sekali
c) Dalam keadaan luar biasa rapat kerja pengurus dapat dilakukan sewaktu - waktu atas usulan
pengurus dan mendapatkan persetujuan sekurang - kurangnya setengah jumlah pengurus yang ada.
d) Kewenangnan rapat kerja pengurus :
(1) Menilai pelaksanaan program kerja pengurus.
(2) Menyempurnakan dan memperbaiki program kerja pengurus.
(3) Membahas isu - isu yang dianggap penting untuk kelangsungan atau perkembangan kelompok.

Pasal 10
Musyawarah Anggota
a) Musyawarah anggota adalah pelaksanaan kedaulatan tertinggi yang diselenggarakan oleh pengurus
dan dihadiri oleh seluruh pengurus dan seluruh anggota.
b) Musyawarah anggota diadakan sekurang - kurangnya 1 (satu) bulan sekali.
c) Dalam keadaan luar biasa, musyawarah anggota dapat dilakukan sewaktu - waktu atas usulan
pengurus dan anggota serta mendapatkan persetujuan sekurang - kurangnya jumlah pengurus dan
anggota yang ada.

d) Kewenangan musyawarah anggota :

(1) Mendapatkan dan menilai pelaksanaan program kerja pengurus serta memperbaiki untuk
dilaksanakan pada sisa periode kepengurusan selanjutnya.
(2) Membahas isu - isu yang dianggap penting untuk kelangsungan atau perkembangan kelompok.
(3) Memilih pengurus.
(4) Menentukan program kerja.

Pasal 11
Pengurus Kelompok

Pengurus KUB - .................................. terdiri dari :

a) Seorang ketua
b) Seorang Sekretaris
c) Seorang Bendahara

Pasal 12
Masa Bhakti Pengurus

a) Pengurus KUB - ..................................

b) Ketua pengurus dapat dipilih hanya untuk ............. periode kepengurusan secara berturut - turut

Pasal 13
Syarat Pengurus

a) Berasal dari anggota yang berpengalaman dan mempunyai kepribadian yang baik, berprestasi,
dedikasi dan memiliki loyalitas yang tinggi terhadap kelompok.
b) Mampu bekerja sama secara kolektif dan mampu meningkatkan serta mengembangkan peranan
kelompok.
c) Memiliki komitmen yang tinggi terhadap kelompok.
d) Sanggup bekerja aktif dalam kelompok.

Pasal 14
Penggantian Pengurus Antar Waktu

Penggantian pengurus antar waktu (PAW) dalam masa jabatan dimungkinkan karena ada pengurus :
a) Meninggal dunia
b) Berhenti atas permintaan sendiri
c) Tidak aktif mengikuti kegiatan kelompok
d) Diberhentikan secara tidak hormat

BAB IV
KEPUTUSAN
Pasal 15
Keputusan Kelompok

a) Semua keputusan yang diambil dalam kelompok dilakukan secara musyawarah dan mufakat.
b) Apabila keputusan melalui musyawarah dan mufakat tidak berhasil, maka keputusan diambil atas
dasar perhitungan suara terbanyak.
c) Keputusan menyangkut perseorangan dilakukan secara bebas dan rahasia.

BAB V
KEKAYAAN
Pasal 16
Kekayaan Organisasi

a) Besarnya uang iuran Rp ...................... ( .................................................................... ) setiap anggota

setiap bulan.
b) Uang iuran dapat digunakan untuk biaya operasional kelompok dan kesejahteraan anggota.
c) Pemasukan dan pengeluaran keuangan kelompok wajib dipertanggung jawabkan dalam forum rapat
pengurus dan musyawarah anggota.
 BAB VI
PERUBAHAN ANGGARAN RUMAH TANGGA
Pasal 17

Perubahan Anggaran Rumah Tangga (ART) ini hanya dapat dilakukan melalui musyawarah anggota yang
diselenggarakan pengurus.

BAB VII
ATURAN TAMBAHAN
Pasal 18
Aturan Tambahan

a) Setiap anggota KUB - .................................. dianggap telah mengetahui isi dari AD dan ART
b) Perselisihan dalam penafsiran AD dan ART ini diputuskan oleh rapat kerja pengurus
c) Hal - hal yang belum diatur dalam Anggaran Rumah Tangga (ART) ini dimuat dalam pelaturan
tersendiri sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan ini.

Ditetapkan di : Desa ..................................

Kecamatan …………….. Kabupaten Kepulauan Anambas
Pada hari/tanggal : ……………., ………. 20……

Atas nama Pengurus dan Kuasa Anggota KUB ..................................

Ketua : .................................. ………………….

Sekretaris : .................................. ………………….

Bendahara : .................................. ………………….

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN

ANAMBAS
KECAMATAN ………………….
 DESA/LURAH*) ……….
Alamat : ………………….. Kode Pos 29791

KEPUTUSAN KEPALA DESA ………

NOMOR ……… TAHUN 20…..

TENTANG
PEMBENTUKAN DAN SUSUNAN KEPENGURUSAN
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)"………"
DESA ……… KECAMATAN ………………….
KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

KEPALA DESA ………,

Menimbang : a. Berita Acara Pembentukan Kelompok Usaha Bersama “……..” Nomor ………
tanggal ………;
b. Bahwa untuk tertib administrasi dalam pembentukan Kelompok Usaha
Bersama;
c. Bahwa untuk meningkatkan Kesejahteraan Masyarakat Pesisir di Desa ………
Kecamatan …………………. Kabupaten Kepulauan Anambas;
d. Bahwa untuk meningkatkan penghasilan dibidang Kelautan dan Perikanan serta
meningkatkan Pengetahuan dan kerja sama dalam Organisasi Kemasyarakat;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, b, c,
dan d, tersebut diatas, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Desa tentang
Susunan Kepengurusan Kelompok Usaha Bersama (KUB)"………." Desa
………. Kecamatan …………………. Kabupaten Kepulauan Anambas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan (Lembaran Negara

Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 118, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4433) sebagaimana telah diubah, terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 154, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5073);

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan

Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4438);

4. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Mikro, Kecil dan

Menengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 93,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4866);

*) Coret yang tidak perlu

5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kabupaten

Kepulauan Anambas di Provinsi Kepulauan Riau (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 106, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4879);

6. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4967);

7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

8. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Wilayah Pesisir

dan Pulau-pulau Kecil Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4879);
 9. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 54 Tahun 2002 tentang Usaha Perikanan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4230);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2005 tentang Hibah Kepada Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 139, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4577);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan

Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5717);

13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Berasal Dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah;

14. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 131.21-396 Tahun 2010 tentang
Pemberhentian Penjabat Bupati Kepulauan Anambas dan Pengesahan
Pengangkatan Bupati Kepulauan Anambas Provinsi Kepulauan Riau;

15. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 131.21-397 Tahun 2010 tentang
Pengesahan Pengangkatan Wakil Bupati Kepulauan Anambas Provinsi
Kepulauan Riau;

16. Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor KEP.14/MEN/2020 tentang

Pedoman Umum Pebumbuhan dan Pengembangan Kelembagaan Pelaku Utama
Perikanan;

17. Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas Nomor 5 Tahun 2011

tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi
Kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas (Lembaran
Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas Tahun 2011 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas Nomor 7);

18. Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas Nomor 2 Tahun 2016

tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas Tahun 2016
Nomor 47, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas
Nomor 48);

19. Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas Nomor 7 Tahun 2016

tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Kepulauan
Anambas (Lembaran Dearah Kabupaten Kepulauan Anambas Tahun 2016
Nomor 52, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas
Nomor 53);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PEMBENTUKAN DAN SUSUNAN KEPENGURUSAN KELOMPOK USAHA

BERSAMA (KUB)"………." DESA ………. KECAMATAN ………….
KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

KEDUA : Menetapkan jumlah Anggota kepengurusan sebanyak ………. orang;

KETIGA : Keputusan ini mulai berlakunya sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ……….
pada tanggal ………. …….

KEPALA DESA/LURAH*) ……….

Tembusan disampaikan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas Perikanan Pertanian dan Pangan Kabupaten Kepulauan Anambas di Tarempa;
2. Camat …….. di ……;

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran : Keputusan Kepala Desa/Lurah*) ……….

Nomor : ……….
Tanggal : ……….

SUSUNAN KEPENGURUSAN KELOMPOK USAHA BERSAMA

(KUB) "………."
DESA ………. KECAMATAN ……………….
KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

NO NAMA JABATAN ALAMAT

1 KETUA
2 SEKRETARIS
3 BENDAHARA
4 ANGGOTA
5 ANGGOTA
6 ANGGOTA
7 ANGGOTA
8 ANGGOTA
9 ANGGOTA
10 ANGGOTA

KEPALA DESA/LURAH ……….,

*) Coret yang tidak perlu