bnMKOP

………… 2022

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Bantuan Bibit

Yth. Kepala Balai BPDASHL Sei Jang Duriangkang

Di - Tanjungpinang

Sehubungan dengan adanya bibit gratis bagi masyarakat berupa bibit Berkualitas dan
bibit produktif pada Balai Pengelolaan Daerah Aliran Sungai (BPDASHL) Sei Jang
Duriangkang Provinsi Kepulauan Riau, dengan hormat kami atas nama :

Nama kelompok/perorangan : ..…………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………….

Nomor Telp/HP : …………………………………………………………………………….

Membutuhkan bibit sejumlah ……… batang dengan luasan ……… Ha, dengan alamat lokasi
di …………..……………………………………………………………………………………………………
(sketsa lokasi terlampir) delam rangka kegiatan ……………………..………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian, atas bantuan dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon,
Kepala desa/lurah/ka instansi

................................................. ...................................
Sketsa Calon Lokasi Penanaman

Koordinat Lokasi :……………………………..……N …………..………………………………E

maka bersama ini dengan hormat kami sampaikan permohonan bantuan bibit
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PENANAMAN DAN PEMELIHARAAN
BIBIT BERKUALITAS / BIBIT PRODUKTIF

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………….
Jabatan : ……………………….
Instansi/lembaga/kelompok : ……………………….
Jumlah Tanaman : ……………………….batang
Alamat : ……………………….
Telp/Hp : …………………….…

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup dan. siap untuk melaksanakan penanaman dan
pemeliharaan tanaman Berkualitas / Bibit Produktif dari BPDASHL Sei Jang Duriangkang pada Tahun
20228 sesuai dengan jumlah dan jenis tanaman serta lokasi penanaman yang telah kami ajukan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………,……………………………2022
Penerima Bibit

( …………………………………)
 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL PENGELOLAAN DAS DAN REHABILITASI HUTAN
BALAI PENGELOLAAN DAERAH ALIRAN SUNGAI DAN HUTAN LINDUNG
SEI JANG DURIANGKANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA BIBIT

Nomor : BA. ............. /BPDASHL.SJD/EV/DAS.2/............/2022

Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan .................. tahun dua ribu Dua Puluh Dua,
yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama :
NIP : 198703 1 00
Jabatan : Penanggung Jawab Posko Bibit Sei Ja
Alamat : Kp. Kangboi RT. 05/02 Desa Toapaya Utara, Kec. Toapaya,
Kabupaten Bintan..
Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. Nama : ..................
Alamat : ..................
Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA“

Dengan ini menyatakan bahwa, PIHAK PERTAMA telah menyerahkan bibit tanaman sebanyak
............. batang kepada PIHAK KEDUA, dengan rincian sebagai berikut:
NO JENIS BIBIT JUMLAH (Batang) NO JENIS BIBIT JUMLAH
(Batang)
1. ..... ....... 6. ..... .......
2. ..... ....... 7. ..... .......
3. ..... ....... 8. ..... .......
4. ..... ....... 9. ..... .......
5. ..... ........ 10. ..... ........
TOTAL ........
PIHAK KEDUA menyatakan:
a. PIHAK KEDUA menerima bibit tanaman sebagaimana tersebut diatas dalam keadaan baik
dan lengkap.
b. PIHAK KEDUA bersedia menanam, memelihara dan menanggung biaya yang timbul selama
kegiatan untuk seluruh bibit yang telah diterima.
c. PIHAK KEDUA bersedia tidak unt uk memperjualbelikan bibit tanaman tersebut.
d. PIHAK KEDUA bersedia menyampaikan dokumentasi penanaman kepada PIHAK PERTAMA.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

. ........................ ........................