.................,...........................

2022
Kepada Yth.
Kepala Balai Pengelolaan DAS dan Hutan Lindung Pemali Jratun
Jl. Karangrejo Raya No.9 Banyumanik Semarang
Di –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan permohonan bibit tanaman Persemaian Permanen sebagai
berikut :

1. Nama/Instansi/Kelompok*) : ......................................................................
2. Alamat : .....................................................................
3. Nomor HP : .....................................................................
4. Jumlah Anggota *) : .......... orang (untuk kelompok Masyarakat)
5. Rencana Penanaman di Lokasi :
- Kordinat :
LS. ...............................................................
BT. ...............................................................
- Blok/Dukuh : ......................................................................
- Desa : ......................................................................
RT......./RW .........
- Kecamatan : ......................................................................
- Kab./Kota : ......................................................................
6. Luas Lokasi Penanaman : ......................Ha.
7. Bentuk Penanaman : 1. Menyebar/dibagikan masyarakat
2. Turus Jalan/Fasum
3. Status tanah (Milik/Kas Desa/Negara)
8. Kebutuhan Bibit : 1. ……………… (................ btg) 6. ……………… (…………... btg)
(Jenis dan Jumlah) 2. ……………… (................ btg) 7. ……………… (…………... btg)
3. ……………… (................ btg) 8. ……………… (…………... btg)
4. ……………… (................ btg) 9. ……………… (…………... btg)
5. ……………… (…………... btg) 10. …………… (…………... btg)

Jumlah : (................ btg)

9. Sebagai lampiran Permohonan ini :

1. Permohonan Perorangan FC KTP dan FC
SPPT/Tupi Tanah
2. Kelompok FC KTP Pengurus (Ketua,
Sekretaris/Bendahara)
3. Foto Calon lokasi Penanaman
Kami menyatakan bahwa bibit tanaman tersebut benar-benar kami butuhkan, sehingga kami bersedia dan
bertanggungjawab untuk menanam, memeliharanya dan tidak akan kami perjual-belikan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

………………………………
Nama perorangan/Ketua Kelompok
Mengetahui,
Kepala Desa Penyuluh Kehutanan/Pertanian

……………………………….. …………………………………
Nama Nama

Keterangan :
- Surat Permohonan WAJIB dibawa saat mengambil Bibit di Persemaian Permanen.
- Mengetahui Penyuluh Kehutanan/Pertanian jika yang mengajukan Kelompok Tani.