Gapoktan/LMDH/KTH ..........

Alamat : .................... Desa ....................... Kecamatan .....................

Kabupaten ...........................................
SURAT PERMOHONAN
Bandung,........................

No : ........................
Lamp : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan Kulin KK

Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Dr. Ir. Siti Nurbaya Bakar, M.Sc.
Di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : ..................................................... .

No KTP : ..................................................... .

Alamat : Kp. ……………………… RT/RW ……./ …….

Des. ……………………... Kec. ……………………….

Kab. ……………………... Prov. ………………………

No.Telepon/Email : ......................................./ ……………………................ .

Jabatan : Ketua TANHUT/ Ketua KTH/ Ketua GAPOKTAN/

Ketua KOPTANHUT/ Ketua Mitra BUMDes/ Ketua
LMDH ......

Mengajukan Permohonan Pengakuan dan Perlindungan Kemitraan Kehutanan dengan Perum

Perhutani seluas .............. ha di petak .......................... yang belokasi di :
Desa : .....................................................

Kecamatan : .....................................................

Kabupaten : .....................................................

Provinsi : .....................................................

Kawasan Hutan : .....................................................

DAS : .....................................................

Untuk kegiatan-kegiatan :
1. ……………….
2. ……………….
3. ……………….

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Daftar nama anggota kelompok (KTP dan KK)
2. Peta usulan lokasi (cetakan dan shape file)

Demikian kami sampaikan atas perhatian Bapak/Ibu *) Menteri kami ucapkan terima kasih.

Ketua Gapoktan/LMDH/KTH
 Gapoktan/LMDH/KTH ..........
Alamat : .................... Desa ....................... Kecamatan .....................
Kabupaten ...........................................
....................................

Tembusan:
1. Direktorat Jenderal Perhutanan Sosial dan Kemitraan Lingkungan
2. Direktorat Jenderal Planologi Kehutanan dan Tata Lingkungan
3. Dinas Kehutanan Provinsi Jawa Barat
4. KPH ...................

Gambaran Umum Lokasi

1. Letak dan luas

a. Desa : ................................................................
b. Kecamatan : ................................................................
c. Kabupaten : ................................................................
d. DAS/Sub DAS : ................................................................
e. Petak : ................................................................
f. Luas : .................. ha
1. Batas-batas
a. Sebelah Utara : ................................................................
b. Sebelah Selatan : ................................................................
c. Sebelah Timur : ................................................................
d. Sebelah Barat : ................................................................
2. Status Kawasan : HP/HPT/HPK *)
3. Kondisi fisik
a. Tutupan lahan : ................................................................
b. Ketinggian : ................... - ..................... dpl
c. Kelerengan : kisaran ........................ %
d. Topografi dominan : datar/bergelombang/berbukit/curam *)
e. Jenis tanaman yang diusahakan masyarakat:
- ..................................................................
- ..................................................................
f. Potensi usaha dalam kawasan:
- ..................................................................
- ..................................................................
4. Kondisi Sosek (Demografi kependudukan, sarana prasarana pendidikan, sarana dan
prasarana pendidikan, infrastruktur wilayah, dll)
 Gapoktan/LMDH/KTH ..........
Alamat : .................... Desa ....................... Kecamatan .....................
Kabupaten ...........................................

Peta Lokasi dalam bentuk SHP:

 Gapoktan/LMDH/KTH ..........
Alamat : .................... Desa ....................... Kecamatan .....................
Kabupaten ...........................................

Petak .. : 107°25'11.80"E 7° 4'45.00"S Utara Anak Petak ... : 107°25'15.80"E 7° 4'11.00"S Utara
107°25'15.80"E 7° 4'11.00"S Utara 107°25'39.21"E 7° 4'0.24"S Selatan
107°25'39.21"E 7° 4'0.24"S Selatan 107°25'18.10"E 7° 3'48.90"S Utara
Petak .. : 107°25'18.10"E 7° 3'48.90"S Utara
107°25'11.20"E 7° 3'18.80"S Utara
107°25'40.50"E 7° 3'41.90"S Selatan

SURAT PERMOHONAN

Nomor : ....................
Prihal : permohonan pendampingan
Lampiran : 1 berkas

Kepada YTH,
POKJA PPS Jawa Barat
Di Tempat.

Dengan hormat,

Salam sejahtera kami haturkan semoga kita senantiasa dalam lindungan Tuhan Yang
Maha Esa dan senantiasa mendapatkan berkah serta kemudahannya, sehubungan dengan
peraturan Menteri Lingkungan Hidup Dan Kehutanan Republik Indonesia nomor
P.83/MENLHK/KUM.1/10/2016 tentang perhutanan sosial dan nomor
P.39/MENLHK/SETJEN/KUM.1/6/2017 . Kami selaku ketua LMDH, Ketua KTH, Ketua
Kelompok Tani beserta masyarakat sekitar hutan memohon pendampingan kepada POKJA PPS
Jawa Barat agar perhutanan sosial dapat direalisasikan di wilayah ................, KPH .................,
kabupaten ..........., Kecamatan ..........., Desa ............, dalam upaya untuk meningkatkan
kemampuan petani dan melaksanakan usaha tani baik melalui pendidikan, pelatihan, penyuluhan,
pengembangan sistem dan sarana pemasaran hasil pertanian, konsolidasi, jaminan luasan lahan,
teknologi, dan informasi.
Besar harapan kami untuk meningkatkan kemampuan dan kapasitas petani agar menjadi
petani yang produktif berkelanjutan sehingga meningkatkan ekonomi masyarakat dan
kelestarian hutan, demikian surat permohonan yang kami buat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Bandung, ..................

Tembusan :  perum perhutani

Pemohon
Ketua Gapoktan/LMDH/KTH
...........

...............
 Gapoktan/LMDH/KTH ..........
Alamat : .................... Desa ....................... Kecamatan .....................
Kabupaten ...........................................

SURAT PERNYATAAN PEMEGANG KULIN KK

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama Ketua Kelompok :

No KTP :

Alamat :

MENYATAKAN

1. Bertanggung Jawab atas anggota kelompoknya

2. Kulin KK adalah bukan lahan kepemilikan kawasan hutan.
3. Tidak akan memperjualbelikan lahan Kulin KK dan areal kerjanya.
4. Tidak akan merubah status dan fungsi kawasan hutan areal kerja Kulin KK.
5. Tidak akan memindahtangankan Kulin KK.
6. Tidak akan melakukan kepentingan lain di areal Kulin KK yang tidak sesuai dengan
izin yang diberikan.
7. Tidak akan melakukan usaha atau kegiatan yang bertentangan dengan fungsi
kawasan hutan.
8. Apabila selaku pemegang anggota Kulin KK tidak melakukan poin-poin di atas, maka
kami siap menerima sanksi yang diberikan dari mulai peringatan ataupun sampai
pencabutan/dikeluarkan dari daftar nama penerima Kulin KK

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran dan dapat dipertanggung
jawabkan sebagaimana mestinya.

Ketua Gapoktan/LMDH/KTH

( )
 Gapoktan/LMDH/KTH ..........
Alamat : .................... Desa ....................... Kecamatan .....................
Kabupaten ...........................................

Daftar Nama Penggarap

No Nama Penggarap Alamat Tanda Tangan

Penanggung Jawab

Ketua GAPOKTAN/LMDH/KTH
 Gapoktan/LMDH/KTH ..........
Alamat : .................... Desa ....................... Kecamatan .....................
Kabupaten ...........................................

( ....................................)