KOP DESA

PENGUKUHAN KELOMPOK GAPOKTAN/LMDH/KTH ............

No. : …………………20....

Pada hari ini : …………….., tanggal ………………….. , Bulan ……………. Tahun Dua Ribu
................., bertempat di Desa …………………., telah dilaksanakan musyawarah untuk mufakat
pembentukan Gapoktan/LMDH/KTH ................., yang diberi nama ....................................... Adapun
dalam acara pembentukan tersebut dihadiri pula oleh :

1. Para Petani Kp/Desa :

2. Perwakilan Aparat Desa :

3. Perwakilan Tokoh :

Pada musyawarah tersebut diatas telah disepakati posisi Gapoktan/LMDH/KTH .................,

dengan susunan sebagai berikut :

1. Ketua :

2. Sekretaris :

3. Bendahara :

Demikian berita acara ini Kami buat dan dimohon kepada yang berkepentingan mengetahui serta
maklum adanya.

……..…………, .…./ .…./ 20...

Mengetahui :

Kepala Desa

(…………………………..)
 KOP DESA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ………………20....

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa …………….. Kecamatan ……………..
Kabupaten ………………. menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Alamat :

Penanggung Jawab :

Anggota Gapoktan/LMDH/KTH “…………………………” benar-benar menggarap di

blok ...... berdomisili di Desa .......... Kecamatan ........ Kabupaten ............ Kepada pihak yang
berkepentingan agar mengetahui serta maklum adanya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan surat keterangan ini
dipergunakan sebagai keperluan.

………………., …../……/20...

Kepala Desa …………..

(……………………………..)