Formulir Izin Pemakaman

Contact Person No. Pendaftaran: …………………………….

Nama : ……………………………….. Nama : …………………………….
No Telp/HP : ……………………………….. (diisi oleh petugas)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMAKAMAN

Kepada Yth.
Hal: Permohonan Izin Pemakaman
CAMAT……………………………….
Kota Salatiga
di
SALATIGA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama pemohon / ahli waris * ) :…………………………………………………
Alamat pemohon / ahli waris* ) : ………………………………………………..
Jalan : ......................................................................
RT ……………. RW ………… No ………..
Kelurahan : ......................................................................
Kecamatan : ......................................................................
Kota Salatiga
Nama jenazah : .....................................................................
TPU : ....................................................................
Blok/Petak No : ....................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pemakaman untuk :
a. Izin Pemesanan Petak Makam / Perpanjangan Izin Pemesanan Petak Makam *);
b. Izin Penggunaan Petak Makam / Perpanjangan Izin Penggunaan Petak Makam *);
c. Izin Pemindahan Kerangka Jenazah
d. Izin Penggunaan Petak Makam Untuk Keluarga Miskin;
e. Izin Penggunaan Petak Makam Untuk Orang Terlantar;
f. Izin Pemakaman Bagi WNI Yang Berasal Dari Luar Kota Salatiga;
g. Izin Pemakaman Bagi Orang Asing;
h. Izin Penggantian Pemakaman Bagi Pengembang Perumahan Yang Tidak Menyediakan
Fasilitas Pemakaman
Dan melampirkan syarat-syarat sebagai berikut:
Jenis Persyaratan 
a. Surat Permohonan
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku
c. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Pemohon yang masih berlaku
d. Fotokopi KTP / identitas diri ahli waris yang masih berlaku
e. Fotokopi KTP /identitas diri jenazah
f. Surat Keterangan Kematian
g. Surat Permohonan pemakaman dari pejabat setempat
h. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
i. Fotokopi instansi penanggungjawab (khusus orang asing)
j. Fotokopi izin terdahulu (untuk perpanjangan)
k. Izinpindahdari TPU asal *)
l. Surat keterangan pindah kerangkadari instansi berwenang daerah asal
m. Surat permohonan untuk mendapatkan fasilitas hak pelayanan pemakaman (untuk pengembang
perumahan)
n. Fotokopi PBB (untukpengembang perumahan)
o. Fotokopi Sertifikat (untukpengembang perumahan
p. Lainnya ……………..
Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Salatiga,…………………
Pemohon

(….......................…...……….......)
* ) coret yang tidak perlu