Formulir Izin Pemakaman FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMAKAMAN Hal:

Permohonan Izin Pemakaman Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama pemohon / ahli
waris * ) :………………………………………………… Alamat pemohon / ahli waris* ) :
………………………………………………..
Jalan : ...................................................................... RT ……………. RW ………… No
……….. Kelurahan : ......................................................................
Kecamatan : ...................................................................... Kota Salatiga Nama
jenazah : .....................................................................
TPU : .................................................................... Blok/Petak
No : .................................................................... Dengan ini mengajukan permohonan Izin
Pemakaman untuk : a. Izin Pemesanan Petak Makam / Perpanjangan Izin Pemesanan Petak
Makam *); b. Izin Penggunaan Petak Makam / Perpanjangan Izin Penggunaan Petak Makam
*); c. Izin Pemindahan Kerangka Jenazah d. Izin Penggunaan Petak Makam Untuk Keluarga
Miskin; e. Izin Penggunaan Petak Makam Untuk Orang Terlantar; f. Izin Pemakaman Bagi
WNI Yang Berasal Dari Luar Kota Salatiga; g. Izin Pemakaman Bagi Orang Asing; h. Izin
Penggantian Pemakaman Bagi Pengembang Perumahan Yang Tidak Menyediakan Fasilitas
Pemakaman Dan melampirkan syarat-syarat sebagai berikut: Jenis Persyaratan a. Surat
Permohonan b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku c.
Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Pemohon yang masih berlaku d. Fotokopi KTP / identitas diri
ahli waris yang masih berlaku e. Fotokopi KTP /identitas diri jenazah f. Surat Keterangan
Kematian g. Surat Permohonan pemakaman dari pejabat setempat h. Surat Keterangan Tidak
Mampu (SKTM) i. Fotokopi instansi penanggungjawab (khusus orang asing) j. Fotokopi izin
terdahulu (untuk perpanjangan) k. Izinpindahdari TPU asal *) l. Surat keterangan pindah
kerangkadari instansi berwenang daerah asal m. Surat permohonan untuk mendapatkan
fasilitas hak pelayanan pemakaman (untuk pengembang perumahan) n. Fotokopi PBB
(untukpengembang perumahan) o. Fotokopi Sertifikat (untukpengembang perumahan p.
Lainnya …………….. Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya
diucapkan terima kasih. Salatiga,………………… Pemohon (….......................…...
……….......) * ) coret yang tidak perlu Contact Person Nama :
……………………………….. No Telp/HP : ……………………………….. No.
Pendaftaran: ……………………………. Nama : ……………………………. (diisi oleh
petugas) Kepada Yth. CAMAT……………………