Permohonan Tapak kapling :

1. Pastikan ada akses jalan

2. Gambar rencana detail #terlampir

3. Foto lokasi (min. 3 sudut) : lokasi, akses jalan, pendamping/ penyerta lokasi/ rencana
jalan

4. Permohonan / Alasan pemecahan/pemisahan bidang #terlampir

5. Pernyataan Pemecahan #terlampir

6. Pernyataan semua ahli waris (form 3) (untuk proses peralihan PHB) #terlampir

7. Pernyataan (form 4) untuk obyek hasil pecah dengan subyek yang sama dan terindikasi
Lisiba diketahui PPAT (Kuasa) #terlampir

8. Semua permohonan dan pernyataan bermeterai

9. Bukti pendukung harus terbaca : FC KTP dan KK (Pemohon, penerima bagian), FC

Sertipikat

10.Berkas diterima kalau kelengkapan sudah terpenuhi (fisik, digital)

11.Untuk pendaftaran digital via link : https://tinyurl.com/TapakKapling

 ALASAN PEMECAHAN / PEMISAHAN BIDANG

Yang bertanda tangan dibawah in

Nama : …..…………………………………
Umur : ……..………………………………
Pekerjaan : ……..………………………………
Alamat : …..…………………………………
…..…………………………………

Atas nama diri sendiri dan atau selaku kuasa dari :

Nama : …..…………………………………
Umur : ……..………………………………
Pekerjaan : ………..……………………………
Alamat : …………..…………………………
…..…………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Pemecahan / Pemisahan bidang atas nama diri sendiri Sertipikat
HM/ HGB Nomor ……. Bekas Hak Yasan Nomor ….. Persil …. Klas …. yang terletak di Kelurahan
…………………………. Kecamatan ………………….. Kota Tegal,
menjadi sejumlah …. (……..) bidang seluas ± ….. m², dengan alasan untuk kepentingan :

O Lingkari Alasan yang dipilih

1. Dialihkan melalui Jual Beli;
2. Dialihkan melaui Hibah;
3. Pembagian Hak Bersama;
4. Pembagian Hak Bersama Harta Warisan;
5. Alasan lain ……………………………………………………..

Dengan Permohonan Pemecahan / Pemisahan ini saya menjamin :

1. Kepemilikan bidang tanah atas nama saya tidak lebih dari 5 ( Lima ) bidang;
2. Adanya akses jalan untuk bidang-bidang hasil Pemecahan / Pemisahan;
3. Bukan merupakan bidang untuk usaha kaplingan;
4. Sisa luas hasil pemecahan saya dilepaskan untuk fasilitas jalan dan lingkungan bagi
kepentingan umum;
5. Akan menerima hasil ukur dari Kantor Pertanahan jika luasnya kurang dari yang tercantum
dalam Sertipikat lama;
Demikian alasan permohonan Pemecahan / Pemisahan ini saya buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Tegal, …………………………….

Hormat kami,
Pemohon,

Meterai 10000

--------------------

*)coret yg tdk perlu

@permohonan/alasan pemecahan
 Form 1
SURAT PERNYATAAN PEMECAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …..…………………………………
Umur : ……..………………………………
Pekerjaan : ………..……………………………
Alamat : ………..……………………………
…..…………………………………
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya,
 Bahwa saya adalah pemilik sebidang tanah dengan bukti Sertipikat Hak Milik Nomor : …… /
Bekas Hak Yasan Nomor : ……. Persil ….. Klas …….. yang terletak di Kelurahan ………………
Kecamatan ………………… Kota Tegal, seluas ± ……….. m².

 Bahwa saya tanah tersebut akan dipecah menjadi …. (…………) dengan proses JB/Hibah/ PHB
 Bahwa bidang tanah yang dipecah tersebut adalah :
1. Seluas ± ………. m² *JB/Hibah/ PHB kepada ………………………….
2. Seluas ± ………. m² *JB/Hibah/ PHB kepada ………………………….
3. Seluas ± ………. m² *JB/Hibah/ PHB kepada ………………………….
4. Seluas ± ………. m² *JB/Hibah/ PHB kepada ………………………….
5. Seluas ± ………. m² *JB/Hibah/ PHB kepada ………………………….
- Bahwa setelah proses ini selesai, saya tidak akan melakukan pecah bidang lagi terhadap sisa pecah Hak
Milik tersebut diatas. Apabila saya melakukan pecah dengan Hak Milik tersebut diatas, maka saya akan
menempuh prosedur sesuai peraturan yang berlaku, yaitu menggunakan siteplane.
- Bahwa saya menyatakan melepas sebagian hak atas tanah kami sebagaimana tersebut diatas, seluas .......
m² kepada negara, sehingga menjadi tanah negara bebas yang akan dipergunakan untuk keperluan :
fasilitas umum (Jalan)
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, ………………………
Saya yang Membuat

Meterai 10000

------------------------

*)coret yg tdk perlu

@pernyataan pelepasan tanah

Form 2
 Form 2

U
DENAH PEMECAHAN

KETERANGAN
Luas Tanah / Bidang :
Pemohon
1. ± ……….. m² *JB/Hibah/ PHB kepada …………..……
2. ± ………… m² *JB/Hibah/ PHB kepada ……………..…
3. ± ………… m² *JB/Hibah/ PHB kepada ……………..…
4. ± ………… m² *JB/Hibah/ PHB kepada ……………..… ……………………………..
5. ± ………… m² *JB/Hibah/ PHB kepada ……………..…

*)coret yg tdk perlu

@denah pemecahan

Form 3
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………………………………..
NIK : ………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
2. Nama : ………………………………..
NIK : ………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
3. Nama : ………………………………..
NIK : ………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
4. Nama : ………………………………..
NIK : ………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
5. Nama : ………………………………..
NIK : ………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya,

- Bahwa kami adalah Ahli Waris dari …………….., pemilik sebidang tanah dengan bukti
Sertipikat HM/ HGB Nomor : …….. / Bekas Hak Yasan Nomor : ……. Persil …… Klas ……
yang terletak di Kelurahan ………………… Kecamatan ……………… Kota Tegal, seluas ± ……. m².
- Bahwa saya tanah tersebut akan dipecah menjadi …… (………) dengan proses Pembagian Hak
Bersama, kepada :
1) Seluas ± …….. m² Pembagian Hak Bersama kepada ………………..
2) Seluas ± …….. m² Pembagian Hak Bersama kepada ………………..
3) Seluas ± …….. m² Pembagian Hak Bersama kepada ………………..
4) Seluas ± …….. m² Pembagian Hak Bersama kepada ………………..
- Bahwa kami telah menyepakati untuk dipecah menjadi …… (………), dengan pembagian
tersebut diatas dan ahli waris lain yang tidak tersebut namanya menjadi penerima Hak, tidak
akan menuntut bagian pada Bidangan Sertipikat HM/HGB Nomor ……. / ………………….
karena mendapat bagian di lokasi/tempat lain.

*)coret yg tdk perlu

 Demikian pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Tegal, ……………………
Yang Membuat Pernyataan

Meterai 10000

‘1. …………………… 5. ……………………

‘2. …………………… 6. ……………………

‘3. …………………… 7. ……………………

‘4. …………………… 8. ……………………

9. ……………………

@pernyataan ahli waris

Form 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………..
NIK : …………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
…………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya,

- Bahwa saya adalah pemilik sebidang tanah dengan bukti Sertipikat HM / HGB Nomor :
……. /Bekas Hak Yasan Nomor : … Persil … Klas S/D … yang terletak di Kelurahan ..

…………….. Kecamatan …………………….. Kota Tegal, seluas ± ………. m².

- Bahwa tanah tersebut akan dipecah menjadi …. (……………), Yaitu :
1) Seluas ± ……….. m² *JB/Hibah/ PHB kepada ………………..
2) Seluas ± ……….. m² *JB/Hibah/ PHB kepada ………………..
3) Seluas ± ……….. m² *JB/Hibah/ PHB kepada ………………..
4) Seluas ± ……….. m² *JB/Hibah/ PHB kepada ………………..
5) Seluas ± ……….. m² *JB/Hibah/ PHB kepada ………………..
- Bahwa permohonan pemecahan / pemisahan ini bukan merupakan bidang untuk usaha
kaplingan.
- Bahwa apabila dikemudian hari diwajibkan untuk mengeluarkan RTH (Ruang Terbuka
Hijau) oleh Dinas terkait, maka saya bersedia memenuhi kewajiban tersebut.
- Bahwa saya akan bertanggung jawab sepenuhnya secara pribadi terhadap pemecahan
yang saya mohonkan ini, tanpa melibatkan BPN Kota Tegal.
Demikian pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tegal, …………………….
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

……………………………….. ………………………………..
(PPAT/Kuasa) (Pemohon)

*)coret yg tdk perlu

@pernyataan