Semarang, April 2021

Perihal : Permohonan Perdamaian Kepada:

Lampiran: 1 lembar Yth. Kapolrestabes Semarang
Di
Semarang

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini, saya:
Nama : …………
Tempat/ tgl lahir/ umur :…………….
Agama :……………
Pekerjaan :…………….
Alamat :………………
Bersama ini saya mengajukan permohonan perdamaian sehubungan dengan tindak
pidana yang saya lakukan yang dilaporkan oleh sdr. ….. ke Polrestabes Semarang,
dengan Surat Tanda Penerimaan Laporan Nomor STPL…….Tanggal……..April
2021 dalam perkara tindak pidana Penganiayaan terhadap yang saya lakukan
kepada korban/ pelapor sdr. ………
Dengan ini saya mohon untuk perkara tersebut dapat diselesaikan secara
kekeluargaan dan tidak dilanjutkan proses hukumnya dengan pertimbangan:
a. saya bersedia dan meminta maaf kepada Pelapor,
b. saya menyesali perbuatan tindak pidana tersebut
c. saya bersedia membiayai pengobatan selama korban/ pelapor dirawat di
Rumah Sakit,
d. saya bersedia memberikan ganti rugi yang dialami pelapor sesuai
kesepakatan
Demikian Surat Permohonan Perdamaian saya buat dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
lain, dan atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terimakasih

Pemohon/ Terlapor

……..