Nomor :-

Lamp : 1 berkas
Hal : Mohon Surat Keterangan Nikah Tidak Tercatat

Kepada Yth :
Kepala KUA Kec. Liang Anggang
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Bin/Binti :
Tempat Tanggal Lahir :
Warganegara/Agama :
No Identita (NIK) :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar pernikahan saya dengan seorang laki-laki
yang bernama ………………………………….bin…………………………….yang telah dilaksanakan pada
tanggal…………………………..bertempat di………………………………………….dan yang
menikahkan……………………………………………..tidak pernah tercatat di KUA manapun di wilayah Republik
Indonesia. Pernyataan ini saya buat guna keperluan untuk mendapatkan Surat Keterangan Nikah belum
tercatat dari KUA Kec. Liang Anggang. Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dan tekanan dari pihak manapun jua, dan apabila pernyataan ini tidak benar maka saya siap
mempertanggung jawabkannya dan tidak melibatkan pihak KUA Kec. Liang Anggang.

Demikian saya sampaikan agar menjadi bahan pertimbangan.

Liang Anggang,
Pemohon

Saksi
1……………………………………. : (…………………………….)

2…………………………………… : (…………………………….)