SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Agama :
No Telpn :

Menyatakan bahwa

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Agama :
No Telpn :

Adalah istri sah saya yang telah dinikahi oleh saya dengan sah secara menurut
hokum dan syari’ah islam, pada hari………. Tanggal………. Bulan……… tahun………….di ………..
Pernikahan dilakukan dengan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan nikah siri ini dibuat secara sadar dengan sebenar-
benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Bila terapat kesalahan atau hal-hal yang
tidak diinginkan, saya bersedia untuk bertanggung jawab dalam menjalani ketentuan hokum
yang berlak.

Garut, ……………………

Yang menyatakan

Suami Istri

……………………………………. ………………………………………
Saksi I Saksi II

…………………………………. …………………………………….

Pas Poto Pas Poto