SURAT PERNYATAAN IKRAR JATUH TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
(Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA)
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
(Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA)
Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah suami istri yang sah menikah pada
Tanggal.. ................. Di KUA Kecamatan ................. Dengan Akta Nikah No. ...........................
Berdasarkan Musyawarah dan mufakat pada hari ......................... Jam ....................... Di ..............
PIHAK PERTAMA telah menjatuhkan talak satu kepada PIHAK KEDUA, serta PIHAK
KEDUA menerima dengan ikhlas dan dalam keadaan suci
Dengan Ucapan :
“JATUH TALAK SATU SAYA YANG PERTAMA KEPADA ISTRI SAYA”

Selanjutnya kami berdua sepakat :

1. Menganggap sah Ikrar talak ini menurut ajaran syariah Agama Islam
2. Tidak saling mengganggu Gugat surat talak ini dikemudian hari
3. Saling mempersilahkan untuk menikah lagi bila telah menemukan jodohnya dan tidak
akan mengganggu gugat atas pernikahannya
4. Tidak akan melibatkan orang lain dengan alasan Apapun
5. Kami Tidak/belum mampu memproses lebih lanjut ke Pengadilan Agama dan hanya bisa
memberikan surat talak Ini
6. Jika diantara kami melanggar kesepakatan ini, maka kami siap diajukan ke jalur hukum
yang berlaku di negara ini
Demikian surat pernyataan ikrar talak ini kami buat dengan sebenarnya, serta dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak lain serta ditanda tangani kami berdua

Yang dijatuhi Talak Yang Menjatuhi Talak

(...................................) (...................................)
Saksi Saksi :
1. ............................................. (...................................)
2. ............................................. (...................................)
3. ............................................. (...................................)
4. ............................................. (...................................)
5. ............................................. (...................................)