SURAT PERNYATAAN THALAQ/CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama Bin :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
.......................Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ( Suami )

II. Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
......................Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( Istri )

Saya pihak PERTAMA ( Suami ) benar telah menjatuhkan Thalaq ____________ kepada
pihak KEDUA ( istri ) dengan alasan bahwa hubungan kami suami/istri sudah tidak sejalan lagi
dalam rumah tangga, dan kami berdua tidak akan saling tuntut menuntut apabila diantara kami
berdua punya suami/istri lagi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari orang lain dan
kami buat dalam keadaan sadar.

……………………………. 2022
YANG DI THALAQ/CERAI YANG MENJATUHKAN THALAQ/CERAI
ISTRI SUAMI

_____________________ _______________________
Saksi – saksi
1. ____________ ( .............................. )

2. ____________ ( .............................. )