Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN THALAQ/CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


I. Nama Bin : ALAMSYAH
BIN : Sahri
Umur : 35Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun I Desa Tanjung Setia Kecamatan BPR Ranau Tengah Kabupaten
OKU Selatan
.......................Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ( Suami )

II. Nama : SUSANA WATI


Bin : Damroh
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun I Desa Tanjung Setia Kecamatan BPR Ranau Tengah Kabupaten
OKU Selatan
......................Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( Istri )

Pada hari ini rabu tanggal 21 April 2021 dihadapan 2 (dua) orang saksi saya pihak PERTAMA
( Alamsyah) mengikrarkan Thalaq secara hukum Agama Islam, dengan Thalak satu….dua…..tiga kepada
istri saya pihak KEDUA ( Susana Wati ) dengan perjanjian sebagai berikut :
1. Apabila saya Pihak PERTAMA (Alamsyah) dikemudian hari menikah lagi maka pihak KEDUA
(Susana Wati) tidak akan melakukan tuntutan kepada siapapun.
2. Begitu juga sebaliknya bila pihak KEDUA (Susanawati) menikah lagi dengan orang lain pihak
PERTAMA (Alamsyah) tidak akan melakukan tuntutan kepada siapapun
3. Mengenai anak kami yang namanya MUHAMMAD FAJAR dia ingin ikut siapapun kami
masing-masing tidak memaksakan/diasuh bersama.

Demikian surat pernyataan Thalaq ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari orang lain dan
kami buat dalam keadaan sadar, demikian agar maklum.

Tanjung Setia, 22 April 2021


YANG DI THALAQ/CERAI YANG MENJATUHKAN THALAQ/CERAI
ISTRI SUAMI

SUSANA WATI ALAMSYAH

MENGETAHUI
KEPALA DESA TANJUNG SETIA

GENTA KURNIAWAN

Saksi – saksi
1. Hermanto ( .............................. )

2. Dodi Irawan ( .............................. )

Anda mungkin juga menyukai