Pada hari ini rabu tanggal 21 April 2021 dihadapan 2 (dua) orang saksi saya pihak PERTAMA
( Alamsyah) mengikrarkan Thalaq secara hukum Agama Islam, dengan Thalak satu….dua…..tiga kepada
istri saya pihak KEDUA ( Susana Wati ) dengan perjanjian sebagai berikut :
1. Apabila saya Pihak PERTAMA (Alamsyah) dikemudian hari menikah lagi maka pihak KEDUA
(Susana Wati) tidak akan melakukan tuntutan kepada siapapun.
2. Begitu juga sebaliknya bila pihak KEDUA (Susanawati) menikah lagi dengan orang lain pihak
PERTAMA (Alamsyah) tidak akan melakukan tuntutan kepada siapapun
3. Mengenai anak kami yang namanya MUHAMMAD FAJAR dia ingin ikut siapapun kami
masing-masing tidak memaksakan/diasuh bersama.
Demikian surat pernyataan Thalaq ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari orang lain dan
kami buat dalam keadaan sadar, demikian agar maklum.
MENGETAHUI
KEPALA DESA TANJUNG SETIA
GENTA KURNIAWAN
Saksi – saksi
1. Hermanto ( .............................. )