SURAT HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MASPI’I
Umur : 72 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun II Desa Sukamarga Kec BPR Ranau Tengah
Dengan ini saya menghibahkan:
Satu bidang sawah seluas 7.200 m² dengan panjang 90 m dan Lebar 80 m terletak di Dusun III Desa
Sukamarga Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan,
dengan batas-batas sebagai berikut:
- Sebelah Barat berbatasan dengan rumah milik Johan Wahyudi
- Sebelah Timur berbatasan dengan sawah milik A. Teguh
- Sebelah Utara berbatasan dengan Jalan Raya
- Sebelah Selatan dengan berbatasan Sawah Milik Mahbud Zamroni
Sawah tersebut saya Hibahkan kepada :
Nama : JOHAN WAHYUDI
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Desa Sukamarga Kec BPR Ranau Tengah
Dengan penjelasan sebagai berikut :
- Bahwa Sawah yang terletak di Dusun III Desa Sukamarga Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau
Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan tidak dalam sengketa maupun sedang menjadi jaminan
hutang piutang dengan pihak lain;
- Surat pernyataan Hibah ini saya buat dengan keadaan yang sehat jasmani dan rohani serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun juga;
- Apabila dikemudian hari ada pihak yang menggugat tanah tersebut saya sebagai pihak pertama yang akan
bertanggung jawab untuk menyelesaikannya.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benar dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di : Sukamarga
Pada Tanggal : 12 April 2015
YANG MENERIMA HIBAH YANG MENGHIBAHKAN

JOHAN WAHYUDI MASPI’I

Saksi –saksi:
1. A. Teguh ( ................................................. )
2. Azwandi (.............................................................)

3. ________________ ( ............................................... )
Ikut Menguatkan Mengetahui
Kepala Dusun I II PJ Kepala Desa Sukamarga

EDISON ZAKARIA, SE
 “ SURAT KETERANGAN PENGAKUAN HAK “

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MASPI’I

2. Umur : 72 Tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Pekerjaan : Petani

5. Kebangsaan / Agama : Indonesia / Islam

6. Alamat : Dusun II Desa Sukamarga Kec. BPR Ranau Tengah

Dengan ini mengakui bahwa sesungguhnya bahwa mempunyai sebidang Sawah seluas 7.200 m²
( P = 90 m, L = 80 m ) terletak di Dusun III Desa Sukamarga Kec. BPR Ranau Tengah Kabupaten
Ogan Komering Ulu Selatan, dengan batas-batas sebagai berikut:

- Timur : Berbatasan dengan Sawah milik A. Teguh

- Barat : Berbatasan dengan rumah milik Johan Wahyudi
- Selatan : Berbatasan dengan Sawah Milik Mahbud Zamroni
- Utara : Berbatasan dengan Jalan Raya

Surat keterangan pengakuan hak ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan menyatakan Sawah tersebut
tidak dalam sangketa, tidak tergadaikan dan saya sanggup dituntut di pengadilan apabila keterangan saya
ini tidak benar.

Demikian surat keterangan tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kepada pihak-pihak terkait dapat
memakluminya.

Sukamarga, ........... / / 2015

Saksi-saksi batas Yang bersangkutan
- A. Teguh ( ........................... )

- Mahbud Zamroni ( ........................... )

- ______________ ( ........................... ) MASPI’I

( ........................... )

Nomor : 593 / / SKPH / / 2015

Ikut Menguatkan Tanggal : ........... ......................... 2015
KEPALA DUSUN III MENGETAHUI
PJ KEPALA DESA SUKAMARGA

EDISON ZAKARIA, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
DESA SUKAMARGA
Alamat: Jln Kota Batu Desa Sukamarga Kec. BPR Ranau Tengah, Kab. OKU Selatan

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : 593 / / SKT / BPR RT . / / 2015

Kepala Desa Sukamarga Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan menerangkan bahwa :

1. Nama : MASPI’I

2. Umur : 72 Tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Pekerjaan : Petani

5. Kebangsaan / Agama : Indonesia / Islam

6. Alamat : Dusun II Desa Sukamarga Kec. BPR Ranau Tengah

7. Betul- betul mempunyai : Sebidang Sawah
a. Luas : 7.200 m² ( P = 90 m L = 80 m )
b. Terletak di : Dusun III Desa Sukamarga
c. Batas-batas sebagai berikut :
- Timur : Berbatasan dengan Sawah milik A. Teguh
- Barat : Berbatasan dengan rumah milik Johan Wahyudi
- Selatan : Berbatasan dengan Sawah Milik Mahbud Zamroni
- Utara : Berbatasan dengan Jalan Raya
8. Ditaksir seharga : Rp. -
9. Keterangan Lain : Berdasarkan SKPH tanggal ........ /........../ 2015
2017

Demikian Surat Keterangan Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya.

Tanda Tangan Ikut menguatkan Sukamarga , ......... /........../ 2015

Yang bersangkutan KEPALA DUSUN IIII PJ KEPALA DESA SUKAMARGA

ZAKARIA, SE
MASPI’I EDISON
Nomor : 593 / / SKT /BPRRT/ /2015
Tanggal : ........ ............................ 2015
MENGETAHUI
CAMAT BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH

JUPRONI, S.Pd.I, M.Si

 NIP. 196401031996111001

AKTA PELEPASAN HAK

Nomor : 593 / /APH / 2015

Pada hari ini, hari ................... tanggal ................................................................. Bulan ..............................

Tahun Dua Ribu Lima Belas datang menghadap kepada saya Juproni, S.Pd.I.M.Si Camat Buay
Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dengan dihadiri saksi-saksi yang
kami kenal / diperkenalkan kepada kami dan akan disebut pada bagian akhir Akta Pelepasan Hak ini :

1. Nama : MASPI’I
Umur : 72 Tahun
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan / Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Dusun II Desa Sukamarga Kec, BPR Ranau Tengah
..................Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2 Nama : JOHAN WAHYUDI

Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan / Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Dusun III Desa Sukamarga Kec. BPR Ranau Tengah
..................Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

- Para penghadap yang kami kenal / diperkenalkan kepada kami menerangkan bahwa pihak
pertama melepaskan haknya kepada pihak kedua menerima pelepasan dari pihak pertama tanah
hak milik pihak pertama

Berdasarkan : - Surat Keterangan Pengakuan Hak A.n . Maspi’i

- Surat Keterangan Tanah No : 593 / / SKT /BPRRT. / /2015
- Surat Hibah tertanggal 12 April 2015

Sebagian tanah tersebut terletak di :

1. Propinsi : Sumatera Selatan
2. Kabupaten : Ogan Komering Ulu Selatan
3. Kecamatan : Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
4. Tanah tersebut terletak di : Dusun III Desa Sukamarga
5. Luas
Sawah Seluas : 7.200 m ( P = 90 m L = 80 m )
 Batas-batas dan ukuran sebagai berikut :

- Timur : Berbatasan dengan Sawah milik A. Teguh

- Barat : Berbatasan dengan rumah milik Johan Wahyudi
- Selatan : Berbatasan dengan Sawah Milik Mahbud Zamroni
- Utara : Berbatasan dengan Jalan Raya

- Selanjutnya para penghadap menerangkan bahwa Pelepasan Hak ini berupa Satu Bidang Sawah
- Bahwa pelepasan hak ini terjadi dengan ganti rugi sebesar : -
- Bahwa pihak pertama telah menerima uang sebesar ganti rugi pelepasan hak tersebut diatas
sebesar dari pihak kedua dan untuk menerima uang itu Akte Pelepasan Hak ini berlaku sebagai
kwitansi ( tanda terima )
- Bahwa pelepasan hak ini dilakukan dengan syarat- syarat sebagai berikut :

PASAL 1
Mulai hari ini hak atas tanah yang diuraikan dalam akta ini, telah dilepaskan kepada pihak kedua yang
mengaku bahwa pihak kedua telah menerima pelepasan dari pihak pertama dan segala keuntungan
yang didapat serta segala kerugian beban yang diderita atas tanah tersebut menjadi tanggungan pihak
pertama.

PASAL 2
Pihak pertama menjamin pihak kedua bahwa hak atas tanah tersebut tidak dikenakan sesuatu sitaan
atau tersangkut sebagai tanggungan hutang piutang atau diberati dengan beban lain.

PASAL 3
Untuk menjamin mengenai tanah yang dilepas ini pihak pertama menerangkan bahwa apabila ada
tuntutan dari pihak manapun juga terhadap yang menerima pelepasan tanah tersebut. Pihak pertama
bersedia dihadapakan dimuka pengadilan negeri sebagai tindak pidana.

PASAL 4
Mengenai pelepasan hak ini segala akibatnya pihak-pihak memilih tempat kediaman hukum yang
umum di kantor panitera pengadilan negeri di Muaradua

Akhirnya pihak pertama menerangkan bahwa pihak pertama memberi kuasa kepada pihak kedua untuk
memohon sesuatu hak atas tanah tersebut ke kantor Agraria dan

- menerima pemberian hak ini untuk selanjunya melakukan pemberian nama atas nama pihak
kedua.

- Kuasa-kuasa tersebut dalam pelepasan hak ini tidak dapat ditarik kembali dan tidak akan berakhir
karena sebab-sebab apapun juga yang mengahiri suatu kuasa.
- Dari segala sesuatu yang tersebut diatas dibuatlah : Akta Pelepasan Hak ini
- Dibuat dan diresmikan di Sukamarga pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut pada kepala
akte pelepasan hak ini, dengan dihadiri saksi-saksi :
-
1. Zakaria, Se : PJ Kepala Desa Sukamarga
2. Edison : Kepala Dusun III Desa Sukamarga

- Segala setelah akta pelepasan hak ini dibacakan oleh kami Camat Buay Pematang Ribu Ranau
Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.
- Kepada para penghadap dan saksi-saksi, maka akta pelapasan hak ini ditanda tangani oleh
penghadap dan saksi-saksi di depan Camat Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

JOHAN WAHYUDI MASPI’I

Tanda tangan saksi

1. Zakaria, Se ( ................................... )

2. Edison ( ................................... )

CAMAT BUAY PEMATANG RIBU

RANAU TENGAH

JUPRONI, S.Pd.I, M.Si

NIP. 196401031996111001
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
DESA SUKAMARGA
Alamat: Jln Kota Batu Desa Sukamarga Kec. BPR Ranau Tengah, Kab. OKU Selatan

SURAT KETERANGAN USAHA

No : 510 / / BPRRT. / I / 2018

Kepala Desa Sukamarga Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten
OKU Selatan Menerangkan Bahwa:

Nama : JOHAN WAHYUDI

Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan / Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Desa Sukamarga Kecamatan BPR Ranau
Tengah
Menerangkan bahwa nama tersebut adalah
1. Benar yang bersangkutan penduduk Desa Sukamarga dan mempunyai usaha
perkebunan di Dusun III Desa Sukamarga Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau
Tengah Kab OKU Selatan.
2. Bahwa benar yang bersangkutan mempuyai usaha WARUNG MANISAN DAN
PAKAIAN
3. Usaha yang tertera pada poin 2 ( dua ) sudah berjalan sejak tahun 2008 dan sampai
dengan saat ini masih berjalan dengan kondisi yang baik.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Dikeluarkan Di : Sukamarga
Pada Tanggal : Januari 2018
KEPALA DESA SUKAMARGA

IRWANDI
 Sukamarga, Januari 2017
Perihal : Permohonan Pinjaman Kepada
BANK Yth Bapak Kepala Pimpinan
PT Bank Rakyat Indonesia
Cabang Sukau
Di
Sukau – Lambar

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOHAN WAHYUDI

Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan / Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Desa Sukamarga
HP : 081278670351

Dengan ini mengajukan permohonan Pinjaman BANK sebesar Rp 20.000.000,- ( dua puluh
juta rupiah ) dalam jangka waktu pengajuan kredit selama 12 ( dua belas bulan ) dengan sistem
pembayaran berikut bunganya.

Untuk Penguatan Modal Usaha Warung Manisan dan Pakaian

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan
1. Photo Copy KTP suami istri masing-masing 2 lbr
2. Pas Photo ukuran 4 x 6 suami istri masing-masing 2 lbr
3. Surat Keterangan usaha dari Desa
4. Photo copy kartu keluarga
5. Foto kopi Surat Nikah
6 Jaminan tambahan berupa APH

Demikian surat permohoan ini saya sampaikan untuk dipertimbangkan dan dikabulkan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Hormat Kami
Pemohon

JOHAN WAHYUDI