SURAT PERYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli – waris dari SUMIATI menerangkan dengan
sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa SUMIATI tempat tinggal yang terakhir di
Desa Ngasem Kec. Ngajum Kab. Malang, dari pekawinnya dengan AKIYAK mempunyai keturunan
2 (dua) orang anak kandung yaitu :

1. UMI KULSUM
2. WU NADHIROH

DemikIan kami 2 (dua) orang anak adalah selaku Ahli Waris dari SUMIATI.
Surat peryataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung Jawab dan
kami bersedia untuk diangkat sumpah bila diperlukan, apabila dikemudian hari timbul
permasalahan , maka kami para ahli waris yang menandatangani surat peryataan ini siap untuk
mempertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku, dan
tidak akan melibatkan aparat desa maupun kecamatan.

1. Nama : AHMAD FAQIH Ngasem Tgl , 7 Januari 2019

Umur : 42 Tahun Para Ahli Waris tersebut :
Alamat : Desa Ngasem
1. UMI KULSUM
Tandatangan : ________________
Materai

6000
2. Nama : MOCHAMAD FADIL 2. WU NADHIROH
Umur : 40 Tahun
Alamat : Desa Ngasem

Tandatangan : ________________

Saksi-Saksi :
Mengetahui,

No. Reg. : ............................................................ No. Reg. : ............................................................

Ngajum, Tgl, .................................................. Ngajum, Tgl, ..................................................
CAMAT NGAJUM KEPALA DESA NGASEM

........................................... ...........................................
 SURAT KETERANGAN WARIS
Berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal 16 Nopember 2016 sebagaiman terlampir yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keterangan Waris ini, bahwa TARIPAH
B.MURTINI (Alm.) tempat tinggal terakhir di Desa Ngasem Kec. Ngajum dan mempunyai keturunan 5
(lima) orang anak yaitu :

NO. NAMA UMUR HUB. PEKERJAAN ALAMAT

KELUARGA
1 MOHAMMAD 68 TH ANAK PETANI DUKUH SANAN RT.01
NIZAR RW.03 DESA NGASEM
2 SITI 62 TH ANAK WIRASWASTA DUKUH SANAN RT.01
MUSLIMAH RW.03 DESA NGASEM
3 SITI 60 TH ANAK PETANI DUKUH BABAAN RT.02
QOMARIYAH RW.07 DESA NGASEM
4 MOCH 59 TH ANAK WIRASWASTA Jl. SIDOTOPO 12 RT.04
SAMSU RW.01 DESA DILEM
5 ABDUL MUIN 54 TH ANAK PETANI DUKUH SANAN RT.01
RW.03 DESA NGASEM
6 SITI MENGURUS NGASEM RT.02 RW.04
CHODIJAH 49 TH ANAK RUMAH DESA NGASEM
TANGGA
7 SITI 48 TH ANAK PETANI DUKUH SANAN RT.01
NAFISATUN RW.03 DESA NGASEM

DemikIan kami kelima (5) orang anak tersebut adalah selaku Ahli Waris dari TARIPAH B.MURTINI
(Alm) Surat peryataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung Jawab dan
kami bersedia untuk diangkat sumpah bila diperlukan, apabila dikemudian hari timbul permasalahan ,
maka kami para ahli waris yang menandatangani surat peryataan ini siap untuk mempertanggung
jawabkan sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku, dan tidak akan melibatkan
aparat desa maupun kecamatan.

Saksi-saksi
3. Nama : IMAM MUSLIQ Ngasem Tgl , 27 Nopember 2016
Umur : 44 Tahun Para Ahli Waris tersebut :
Alamat : Desa Ngasem
1. MOHAMMAD NIZAR
Tandatangan : ________________
2. SITI MUSLIMAH Materai

4. Nama : SOKEH 3. SITI QOMARIYAH 6000

Umur : 47 Tahun
Alamat : Desa Ngasem 4. MOCH SAMSU

Tandatangan : ________________
5. ABDUL MUIN Materai

6. SITI CHODIJAH 6000

7. SITI NAFISATUN
Menghetahui,

No.Reg. ....................................................... No.Reg. .......................................................

Ngasem , Tgl, ............................................ Ngasem , Tgl, ............................................
CAMAT NGAJUM KEPALA DESA NGASEM

(SUKARNI)
 SURAT PERYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli – waris dari P. LAMINTEN LADIMOEN (alm)
menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa P. LAMINTEN
LADIMOEN (alm) tempat tinggal yang terakhir di Desa Ngasem Kec. Ngajum Kab. Malang dan
mempunyai keturunan 3 (tiga) orang anak yaitu :

NO. NAMA UMU HUB. PEKERJAAN ALAMAT

R KELUARGA
1 KASTI 76 ANAK PETANI BABAAN RT.01 RW.07
NGASEM
2 TIAMI 57 ANAK MENGURUS RT.01 RW.06 NGAJUM
RUMAH
TANGGA
3 SRIANI 58 ANAK PETANI BABAAN RT.01 RW.10
NGASEM

DemikIan kami ketiga (3) orang anak tersebut adalah satu-satunya Ahli Waris dari P.
LAMINTEN LADIMOEN (alm), Surat peryataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya
dengan penuh tanggung Jawab dan kami bersedia untuk diangkat sumpah bila diperlukan,
apabila dikemudian hari timbul permasalahan , maka kami para ahli waris yang
menandatangani surat peryataan ini siap untuk mempertanggung jawabkan sesuai dengan
ketentuan perundang – undangan yang berlaku, dan tidak akan melibatkan aparat desa
maupun kecamatan.

Saksi-Saksi :

1. Nama : TOHARI Ngasem Tgl , 16 Desember 2016

Umur : 47 Tahun Para Ahli Waris tersebut :
Alamat : Desa Ngasem
1. KASTI
Tandatangan : ________________ Materai
2. TIAMI
Rp.6000
3. SRIANI
2. Nama : H. NAFI’AN
Umur : 56
Alamat : Desa Ngasem

Tandatangan : _______________
 SURAT KETERANGAN WARIS
Berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal 16 Desember 2016 sebagaiman terlampir yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keterangan Waris ini, bahwa P. LAMINTEN
LADIMOEN (alm) tempat tinggal terakhir di Desa Ngasem Kec. Ngajum dan mempunyai keturunan 3
(tiga) orang anak yaitu :

NO. NAMA UMU HUB. PEKERJAAN ALAMAT

R KELUARGA
1 KASTI 76 ANAK PETANI BABAAN RT.01 RW.07
NGASEM
2 TIAMI 57 ANAK MENGURUS RT.01 RW.06
RUMAH NGAJUM
TANGGA
3 SRIANI 58 ANAK PETANI BABAAN RT.01 RW.10
NGASEM

DemikIan kami ketiga (3) orang anak tersebut adalah satu-satunya Ahli Waris dari P. LAMINTEN
LADIMOEN (alm) Surat peryataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung
Jawab dan kami bersedia untuk diangkat sumpah bila diperlukan, apabila dikemudian hari timbul
permasalahan , maka kami para ahli waris yang menandatangani surat peryataan ini siap untuk
mempertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku, dan
tidak akan melibatkan aparat desa maupun kecamatan.

Saksi-saksi :
1. Nama : TOHARI Ngasem Tgl , 16 Desember 2016
Umur : 47 Tahun Para Ahli Waris tersebut :
Alamat : Desa Ngasem
1. KASTI
Tandatangan : ________________ Materai
2. TIAMI
Rp.6000
3. SRIANI
2. Nama : H. NAFI’AN
Umur : 56
Alamat : Desa Ngasem

Tandatangan : _______________

Mengtahui,

No. Reg. .................................................. No.Reg. .......................................................

Ngajum ,Tgl ,......................................... Ngasem , Tgl, ............................................
CAMAT NGAJUM KEPALA DESA NGASEM

Drs. EKO WAHYU WIDODO, M.Si (SUPARDIANTO, S.Sos)

Pembina Tk. I
NIP.19661222 199703 1 003

SURAT PERYATAAN AHLI WARIS

 Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli – waris dari P. MOENTOLIYAH (alm)
menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa P.
MOENTOLIYAH (alm) tempat tinggal yang terakhir di Desa Ngasem Kec. Ngajum Kab. Malang
dan mempunyai keturunan 6 (enam) orang anak yaitu :

NO NAMA UM HUB. PEKERJAAN ALAMAT

. UR KELUARGA
1 MUDAWAMAH 65 ANAK WIRASWASTA RT.02 RW.03 SANAN
– NGASEM
2 ABDUL GHOFUR 60 ANAK WIRASWASTA RT.04 RW.08
PUYAHAN –
LAMONGAN
3 IMAM NAWAWI 58 ANAK WIRASWASTA RT.02 RW.06 PALAAN
4 SITI MAS’AH 51 ANAK SWASTA RT.03 RW.02
SUKORAHARJO –
KEPANJEN
5 SITI 57 ANAK MENGURUS RT.03 RW.02 PALAAN
MUNAWAROH RUMAH TANGGA
6 AMIN WARI 54 ANAK WIRASWASTA RT.02 RW.03 SANAN
– NGASEM
7 SITI MASITOH 66 ANAK - RT.02 RW.03 SANAN
– NGASEM
8 ALI MUSLIKH 51 ANAK WIRASWASTA RT.02 RW.03 SANAN
– NGASEM

DemikIan kami kedelapan (8) orang anak tersebut adalah selaku Ahli Waris dari P.
MOENTOLIYAH (alm), Surat peryataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dengan
penuh tanggung Jawab dan kami bersedia untuk diangkat sumpah bila diperlukan, apabila
dikemudian hari timbul permasalahan , maka kami para ahli waris yang menandatangani surat
peryataan ini siap untuk mempertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan perundang –
undangan yang berlaku, dan tidak akan melibatkan aparat desa maupun kecamatan.

Saksi-Saksi :
1. Nama : IMAM MUSLIQ Ngasem Tgl , 22 Nopember 2016
Umur : 43 Tahun Para Ahli Waris tersebut :
Alamat : Desa Ngasem
1. MUDAWAMAH
Tandatangan : _______________
2. ABDUL GHOFUR

3. IMAM NAWAWI
2. Nama : SOKEH
Umur : 46 4. SITI MAS’AH Materai
Alamat : Desa Ngasem
5. SITI MUNAWAROH Rp.6000
Tandatangan : _______________
6. AMIN WARI

7. SITI MASITOH

8. ALI MUSLIKH

SURAT KETERANGAN WARIS

Berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal 22 Nopember 2016 sebagaiman terlampir yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keterangan Waris ini, bahwa P. LAMINTEN LADIMOEN (alm) tempat
tinggal terakhir di Desa Ngasem Kec. Ngajum dan mempunyai keturunan 6 (enam) orang anak yaitu :
 NO. NAMA UMUR HUB. PEKERJAAN ALAMAT
KELUARGA
1 MUDAWAMAH 65 ANAK WIRASWASTA RT.02 RW.03 SANAN –
NGASEM
2 ABDUL 60 ANAK WIRASWASTA RT.04 RW.08 PUYAHAN –
GHOFUR LAMONGAN
3 IMAM NAWAWI 58 ANAK PETANI RT.02 RW.06 PALAAN
WIRASWASTA
4 SITI MAS’AH 51 ANAK SWASTA RT.03 RW.02
SUKORAHARJO –
KEPANJEN
5 SITI 57 ANAK MENGURUS RT.03 RW.02 PALAAN
MUNAWAROH RUMAH
TANGGA
6 AMIN WARI 54 ANAK WIRASWASTA RT.02 RW.03 SANAN –
NGASEM
7 SITI MASITOH 66 ANAK - RT.02 RW.03 SANAN –
NGASEM
8 ALI MUSLIKH 51 ANAK WIRASWASTA RT.02 RW.03 SANAN –
NGASEM

DemikIan kami kedelapan (8) orang anak tersebut adalah selaku Ahli Waris dari P. LAMINTEN LADIMOEN
(alm) Surat peryataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung Jawab dan kami
bersedia untuk diangkat sumpah bila diperlukan, apabila dikemudian hari timbul permasalahan , maka kami
para ahli waris yang menandatangani surat peryataan ini siap untuk mempertanggung jawabkan sesuai dengan
ketentuan perundang – undangan yang berlaku, dan tidak akan melibatkan aparat desa maupun kecamatan.

Saksi-saksi :
1. Nama : IMAM MUSLIQ Ngasem Tgl , 22 Nopember 2016
Umur : 43 Tahun Para Ahli Waris tersebut :
Alamat : Desa Ngasem
1. MUDAWAMAH
Tandatangan : _______________ 2. ABDUL GHOFUR

3. IMAM NAWAWI

2. Nama : SOKEH 4. SITI MAS’AH

Umur : 46 Materai
Alamat : Desa Ngasem 5. SITI MUNAWAROH Rp.6000

Tandatangan : _______________ 6. AMIN WARI

7. SITI MASITOH

8. ALI MUSLIKH

Mengtahui,
No. Reg. .................................................. No.Reg. .......................................................
Ngajum ,Tgl ,......................................... Ngasem , Tgl, ............................................
CAMAT NGAJUM KEPALA DESA NGASEM

Drs. EKO WAHYU WIDODO, M.Si (SUPARDIANTO, S.Sos)

Pembina Tk. I
NIP.19661222 199703 1 003

SURAT PERYATAAN AHLI WARIS

 Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli – waris dari H. SOLEH (alm) menerangkan
dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa H. SOLEH (alm) tempat
tinggal yang terakhir di Desa Ngasem Kec. Ngajum Kab. Malang dan mempunyai keturunan 6
(enam) orang anak yaitu :

NO. NAMA UMUR HUB. PEKERJAAN ALAMAT

KELUARGA
1 MUNTAMAH 74 ANAK - RT.05 RW.02 SLOROK
– KROMENGAN
2 MUHAMMAD 59 ANAK WIRASWASTA RT.03 RW.01
MAS’UD PENARUKAN –
KEPANJEN
3 NUR 59 ANAK MENGURUS RT.02 RW.04
CHANIFAH RUMAH KEPANJEN
TANGGA
4 SITI FATIMAH 49 ANAK MENGURUS RT.02 RW.01
RUMAH KEPANJEN KIDUL –
TANGGA BLITAR
5 TOHA 46 ANAK PETANI RT.03 RW.09 BABAAN
MAHSUN – NGASEM – NGAJUM
6 MOH. SODIQ 46 ANAK PERDAGANGAN RT.02 RW.07 BABAAN
– NGASEM – NGAJUM
7 MOH. 41 ANAK PEDAGANG RT.13 RW.01
SYAIFUDIN PAKISAJI
ZUHRI
8 ALMAR’ATUS 24 ANAK PELAJAR RT.03 RW.01 KARANG
SHOLICHAH PANDAN – PAKISAJI
9 NAHROWI 64 ANAK PETANI/PEKEBU RT.01 RW.04 NGASEM
N - NGAJUM
DemikIan kami keenam (6) orang anak tersebut adalah satu-satunya Ahli Waris dari P.
LAMINTEN LADIMOEN (alm), Surat peryataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya
dengan penuh tanggung Jawab dan kami bersedia untuk diangkat sumpah bila diperlukan,
apabila dikemudian hari timbul permasalahan , maka kami para ahli waris yang
menandatangani surat peryataan ini siap untuk mempertanggung jawabkan sesuai dengan
ketentuan perundang – undangan yang berlaku, dan tidak akan melibatkan aparat desa
maupun kecamatan.

Saksi-Saksi :
1. Nama : H. NAFI’AN Ngasem Tgl , 16 Nopember 2016
Umur : 56 Tahun Para Ahli Waris tersebut :
Alamat : Desa Ngasem
1. MUNTAMAH
Tandatangan: ________________
2. MUHAMMAD MAS’UD

3. NUR CHANIFAH
1. Nama : AHMAD FAQIH
Umur : 39 Tahun 4. SITI FATIMAH Materai
Alamat :
Rp.6000
5. TOHA MAHSUN
Tandatangan: ________________
6. MOH. SODIQ

7. MOH. SYAIFUDIN ZUHRI

8. ALMAR’ATUS SHOLICHAH

9. NAHROWI

SURAT KETERANGAN WARIS

Berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal 16 Nopember 2016 sebagaiman terlampir yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keterangan Waris ini, bahwa H. SOLEH (alm) tempat tinggal terakhir
di Desa Ngasem Kec. Ngajum dan mempunyai keturunan 6 (enam) orang anak yaitu :
 NO. NAMA UMUR HUB. PEKERJAAN ALAMAT
KELUARGA
1 MUNTAMAH 74 ANAK - RT.05 RW.02 SLOROK
– KROMENGAN
2 MUHAMMAD 59 ANAK WIRASWASTA RT.03 RW.01
MAS’UD PENARUKAN –
KEPANJEN
3 NUR CHANIFAH 59 ANAK MENGURUS RT.02 RW.04
RUMAH TANGGA KEPANJEN
4 SITI FATIMAH 49 ANAK MENGURUS RT.02 RW.01
RUMAH TANGGA KEPANJEN KIDUL –
BLITAR
5 TOHA MAHSUN 46 ANAK PETANI RT.03 RW.09 BABAAN
– NGASEM – NGAJUM
6 MOH. SODIQ 46 ANAK PERDAGANGAN RT.02 RW.07 BABAAN
– NGASEM – NGAJUM
7 MOH. 41 ANAK PEDAGANG RT.13 RW.01 PAKISAJI
SYAIFUDIN
ZUHRI
8 ALMAR’ATUS 24 ANAK PELAJAR RT.03 RW.01 KARANG
SHOLICHAH PANDAN – PAKISAJI
9 NAHROWI 64 ANAK PETANI/PEKEBUN RT.01 RW.04 NGASEM
- NGAJUM
DemikIan kami ketiga (3) orang anak tersebut adalah satu-satunya Ahli Waris dari H. SOLEH (alm) Surat
peryataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung Jawab dan kami bersedia untuk
diangkat sumpah bila diperlukan, apabila dikemudian hari timbul permasalahan , maka kami para ahli waris
yang menandatangani surat peryataan ini siap untuk mempertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan
perundang – undangan yang berlaku, dan tidak akan melibatkan aparat desa maupun kecamatan.
Saksi-saksi :
1. Nama : Ngasem Tgl , 16 Nopember 2016
Umur : Para Ahli Waris tersebut :
Alamat :
1. MUNTAMAH
Tandatangan : ________________
2. MUHAMMAD MAS’UD

3. NUR CHANIFAH
1. Nama :
Umur : 4. SITI FATIMAH Materai
Alamat : Rp.6000
5. TOHA MAHSUN
Tandatangan : ________________
6. MOH. SODIQ

7. MOH. SYAIFUDIN ZUHRI

8. ALMAR’ATUS SHOLICHAH

9. NAHROWI
Mengtahui,

No. Reg. .................................................. No.Reg. .......................................................

Ngajum ,Tgl ,......................................... Ngasem , Tgl, ............................................
CAMAT NGAJUM KEPALA DESA NGASEM

Drs. EKO WAHYU WIDODO, M.Si ( SUPARDIANTO, S.Sos)

Pembina Tk. I
NIP.19661222 199703 1 003