SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris dari almarhum
DOMO menerangkan dengan sesungguhnya bahwa almarhum DOMO,
meninggal dunia pada tanggal 10-05-1980 di Desa Kunir, Kecamatan Wonodadi
Kabupaten Blitar dan dimakamkan di Desa Kunir. Semasa hidupnya almarhum
DOMO menikah dengan almarhum UMI MARDIAH, yang meninggal dunia pada
tanggal 23-01-2023 di Desa Kunir Kecamatan Wonodadi Kabupayen Blitar telah
mempunyai 6 (Enam) orang anak yaitu :

1. Nama : PURWANTO, tanggal lahir : 04-05-1963, Pekerjaan : Wiraswasta,

Alamat : Dsn. Kepanjen Kidul RT. 02 RW. 17 Desa Rambigundam
Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember.
2. Nama : UMUL JAMILAH, tanggal lahir : 02-07-1989, Pekerjaan : Ibu
rumah tangga, Alamat : Dsn. Jl. Marsma R. Iswahyudi RT. 012 RW. 000
Sepinggan Raya Kec. Balikpapan Selatan.
3. Nama : MOCHAMAD ALI NURSIYO, tanggal lahir : 09-03-1978.
Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat : Dsn. Krajan RT. 03 RW. 05, Desa
Kunir Kecamatan Wonodadi Kabupaten Blitar.
4. Nama : NARWIYAH, tanggal lahir : 05-03-1969, Pekerjaan : Karyawan
Swasta, Alamat : Dsn. Krajan RT. 04 RW. 05, Desa Kunir Kecamatan
Wonodadi Kabupaten Blitar.
5. Nama : BINTI MUAROFAH, tanggal lahir : 27-08-1972, Pekerjaan :
Karyawan Swasta, Alamat : Jl. Sikatan IV/23 RT. 04 RW.002, Kelurahan
Manukanwetan Kecamatan Tandes Kota Surabaya.
6. Nama : SITI ROBANGATIN, tanggal lahir : 02-02-1977, Pekerjaan ;
Mengurus rumah tangga, alamat : Dsn. Krajan RT. 04 RW. 05, Desa
Kunir Kecamatan Wonodadi Kabupaten Blitar.

Demikian kami ke 6 (Enam) orang anak tersebut diatas adalah Ahli

Waris dari almarhum DOMO disebut juga UMI MARDIAH selain tersebut tidak
ada lagi Ahli Waris yang lain apabila penyataan kami tidak benar, kami sanggup
dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku baik secara pidana maupun
perdata dan tidak akan melibatkan kepada pejabat yang menguatkan.

Kunir, 31 – 05 – 2023
Yang menyatakan Ahli Waris,

1. PURWANTO .........................................

2. UMUL JAMILAH.....................................

3. M. ALI NURSIYO...................................

4. NARWIYAH..........................................

5. BINTI MUAROFAH................................

6. SITI ROBANGATIN................................
SAKSI :

1. MESROPAH................................

2. ASPAR.......................................

Nomor : 714/409.37.11/2023

Tanggal : 31 Mei 2023

KEPALA DESA KUNIR

BASTONI