SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhum PUJO WIYONO bin SARTO
IKROMO, yang meninggal dunia pada hari Selasa, 02 Februari 2021 di Rumah dan dimakamkan di
Kp. Sawah Baru RT 003 RW 012 Desa Leuwiliang Kecamatan Leuwiliang Kabupaten Bogor,
semasa Hidupnya menikah dengan seorang Perempuan bernama DIKEM dan telah dilahirkan 3
(anak) anak, yang kini masih hidup:

1. Nama : DIKEM
Hub. dengan Alm : Istri
Tempat, Tgl Lahir : Sukoharjo, 25 Oktober 1945
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Malangan RT 003 RW 005 Kelurahan Kedungsono Kecamatan Bulu
Kabupaten Sukoharjo

2. Nama : SURATNO
Hub. dengan Alm : Anak Kandung
Tempat, Tgl Lahir : Sukoharjo, 13 November 1973
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp. Sawah Baru RT 003 RW 012 Desa Leuwiliang Kecamatan-
Leuwiliang Kabupaten Bogor

3. Nama : SURATNI
Hub. dengan Alm : Anak Kandung
Tempat, Tgl Lahir : Sukoharjo, 13 November 1976
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Waru No 49 RT 005 RW 002 Desa Waru Kecamatan Parung
Kabupaten Bogor

4. Nama : SURATMI
Hub. dengan Alm : Anak Kandung
Tempat, Tgl Lahir : Sukoharjo, 05 Februari 1979
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Cikandang RT 002 RW 008 Kelurahan Cimareme Kecamatan-
Ngamprah Kabupaten Bandung Barat

Demikian kami istri dan ke-3 (tiga) anak yang sah dari Almarhum PUJO WIYONO bin SARTO
IKROMO. kami buat keterangan waris ini dalam keadaan sehat walafiat tidak dalam tekanan
maupun paksaan dari siapapun, dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan segala isi surat ini
dipertanggungjawabkan sepenuhnya oleh kami para ahli waris, apabila dikemudian hari terjadi
permasalahan, kami membebaskan para saksi-saksi serta Kepala Desa dan Camat yang turut
menandatangani Surat Keterangan ini.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda tangan para Ahli Waris

1. DIKEM
Meterai
2. SURATNO
Rp. 10.000
3. SURATNI

4. SURATMI
Saksi-saksi

1. …….
(Ketua RT 003/012)

2. …….
(Ketua RW 012)
Mencatat

Tanggal : ……………………… Tanggal : ………………………..

Nomor : ……………………… Nomor : ………………………..

Camat Leuwiliang Kepala Desa Leuwiliang

……………………………….. …………………………………
NIP. NIP.