SURAT PERNYATAAN TALAK / CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing :

1. Nama : Akbar Khalifah Sukmana
Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 18 Maret 2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Sinar Jaya Rt. 04 Rw. 04
Desa Sibanteng Kecamatan Leuwisadeng.
Dalam hal ini disebut PIHAK KE I yang memberi cerai dengan talak I (satu) kepada :

2. Nama : Yasmin Tiara Putri

Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 30 Maret 1999
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Sukamaju Rt. 002 Rw. 004
Desa Cibeber 2 Kecamatan Leuwilaing
Dalam hal ini disebut PIHAK KE II yang meminta cerai dengan talak I (satu)

Pada hari ini Sabtu, 24 Februari 2024 kami menyatakan yang sebenar-benarnya, dihadapan para
saksi-saksi bahwa kami telah sepakat untuk bercerai dalam hidup berumah tangga, kami
mempersilahkan, kami berdua berjanji tidak akan menuntut kepada siapapun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmnai dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bogor, 16 Juni 2017

PIHAK II PIHAK I
ISTRI SUAMI

(YASMIN TIARA PUTRI) (AKBAR KHALIFAH SUKMANA)