BERITA ACARA PERNYATAAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

RUSTAN BIN MADING, Tempat tanggal lahir: Boki, 07 Maret 1976, Umur 47 tahun, Agama Islam,
Pendidikan Terakhir SLTP, Pekerjaan Petani, NIK: 7315090703780002, bertempat tinggal di
Lingkungan Boki, RT/RW: 003/003 Kelurahan Pammase, Kecamatan Tiroang, Kabupaten Pinrang,
Provinsi Sulawesi Selatan.
Selaku Orangtua/Wali Calon Mempelai Perempuan memberikan keterngan bahwa akan
Menikahkan anak Kami:
Nama : YUSTIKA BINTI HENDRA
NIK : 7315095606050003
Tempat & TGL Lahir : Boki, 16 Juni 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Lingkungan Boki, Kelurahan Pammase, Kecamatan Tiroang,
Kabupaten Pinrang.
Dengan seorang Laki-Laki:
Nama : MUH. ILHAM BIN ILYAS
NIK : 7315030701030001
Tempat & TGL Lahir : Pinrang, 17 Januari 2003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Banga-Banga, Desa Bunga, Kecamatan Mattiro Bulu,
Kabupaten Pinrang.

Bahwa Selaku Orangtua/Wali Memohon Kepada Kepala Dinas Pengendalian Penduduk, Keluarga
Berencana, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten Pinrang Cq Kepala
Bidang Pemberdayaan Perempuan kabupaten Pinrang agar kiranya dapat memberikan
REKOMENDASI NIKAH melalui layanan P2TP2A (Pusat Pelayanan Terpadu Pemberdayaan
Perempuan dan Anak), mengingat Kondisi yang sangat mendesak, dikarenakan anak kami dan
calon suaminya tersebut sudah sering berduaan di dalam kamar sehingga kami sekeluarga sepakat
untuk menikahkan keduanya karena Perbutan tersebut sudah melanggar Adat Istiadat dan Syariat
Agama Islam;
Bahwa setelah kami Berembuk dan Musyawarah dengan mengundang beberapa Tokoh Masyarakat,
Kepala Lingkungan dan (BKTM) wilayah setempat serta menghadirkan kedua anak tersebut telah
disepakati untuk menikahkan keduanya.
Demikian berita acara pernyataan ini kami buat berdasarkan fakta yang ada untuk menjadi
pertimbangan P2TP2A untuk mengeluarkan Rekomendasi Nikah.
Boki, 19 Mei 2023
SAKSI-SAKSI: YANG MEMBERI PERNYATAAN

1. _________________________: ( )

2. _________________________: ( )

RUSTAN BIN MADING

MENGETAHUI,
LURAH PAMMASE LINGKUNGAN BOKI BKTM KEL. PAMMASE

HENDRA, S.H. ……………………………………… ………………………………………

NIP. 19861205200901 1 002