SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NUR AZIZAH
NIK : 35151670127200002
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perumahan Griya Permata Gedangan Blok I.3 No. 07,
RT/RW:01/07, Kelurahan Keboan Sikep, Kecamatan
Gedangan, Kabupaten Sidoarjo, Provinsi Jawa Timur.
Selaku isteri dari:
Nama : ANDI ABDUL RACHIM
NIK : 3515162202600003
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Perumahan Griya Permata Gedangan Blok I.3 No. 07,
RT/RW:01/07, Kelurahan Keboan Sikep, Kecamatan
Gedangan, Kabupaten Sidoarjo, Provinsi Jawa Timur.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memberi
izin (menyetujui) kepada suami saya (ANDI ABDUL RACHIM) untuk
menikah lagi dan saya tidak akan menuntut;-----------------------
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,
dalam keadaan sadar sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaaan
dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Sidoarjo,07 Januari 2005
Yang Membuat Pernyataan

NUR AZIZAH
SAKSI-SAKSI;
1. NUR BANI AYSIAH (KAKAK KANDUNG) : ( )
2. MULIANA (IPAR) : ( )