SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para Ahli Waris dari Almarhum HAMKA
BIN HUSAINI SAPPE menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah
Bahwa Almarhum HAMKA BIN HUSAINI SAPPE terakhir beralamat di Sibolong Polong,
RT/RW:_/_, Desa Siwolong Polong, Kecamatan Mattiro Sompe, Kabupaten Pinrang,
Kode Pos 91261, Provinsi Sulawesi Selatan, pada hari Senin tanggal 06 Februari 2006
telah meninggal dunia di kediamannya Sibolong Polong, RT/RW:_/_, Desa Siwolong
Polong, Kecamatan Mattiro Sompe, Kabupaten Pinrang, Kode Pos 91261, Provinsi
Sulawesi Selatan;-------------------------------------------------------------------------------------------

Bahwa dari perkawinan Almarhum HAMKA BIN HUSAINI SAPPE dengan isterinya
Tajang Cakkade binti Cakkade telah melahirkan seorang Anak Laki-Laki yang diberi
Nama; ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. HAMJA HAMKA BIN HAMKA, Umur 20 tahun

Demikian Kami, tersebut diatas adalah ahli waris dari Almarhum HAMKA BIN
HUSAINI SAPPE, apabila dikemudian hari ada yang mengaku sebagai Ahli Waris diluar dari
pernyataan diatas, maka kami sanggup menanggung segala akibat yang
timbul/bertanggung jawab sepenuhnya sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan
melibatkan para saksi maupun pejabat yang terkait.

Sibolong Polong, 03 Februari 2022

KAMI PARA AHLI WARIS

ISTERI ANAK

TAJANG CAKKADE BINTI CAKKADE HAMJA HAMKA BIN HAMKA

SAKSI-SAKSI:

1. SELLE CAKKADE : ( )

2. SYAHRIL (Kadus Sibolong Polong): ( )

No.Reg : /KMS/ III /2023 No.Reg : /KMS/ III /2023

Tanggal : Tanggal :

Mengetahui,

CAMAT MATTIRO SOMPE KEPALA DESA SIWOLONG POLONG

RAMLAN NATSIR, S.Sos, Drs. BURHAN RUKKA

Penata Tk.I
NIP: 19800726 201001 1 012