SURAT PERNYATAAN TELAH PISAH SUAMI/ISTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GATOT FIRMAN

NIK : 3209232602900007
Tempat/tanggal lahir : CIREBON , 26-02-1990
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : BLOK KARANG MINGKRIK IV RT 013/005
DESA BOJONG LOR KEC. JAMBLANG
KAB. CIREBON , JAWA BARAT Kecamatan Tegalrejo
Kota Yogyakarta
Adalah suami sah dari :
Nama : ATIK SAMIIN SAFFHI
NIK : 3315064609860002
Tempat/tanggal lahir : GROBOGAN,06-09-1986
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DUSUN MOJOLASAN RT/RW 001/008
DESA SIDOREJO KEC.PULOKULON
KAB.GROBOGAN JAWA TENGAH

Pada hari ini Sabtu,09 September 2023 kami menyatakan yang sebenar-benarnya di hadapan para saksi-saksi
bahwa kami telah bersepakat untuk berpisah dalam menjalani hidup berumah tangga, berdasarkan kemauan
kami berdua tanpa ada unsur pemaksaan dari pihak mana pun.

Dan bila ada pihak salah satu dari kami melakukan kekerasan fisik dan non fisik maka salah satu
pihak akan melaporkan ke aparat penegak hukum untuk di proses secara undang undang yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan dalam keadaan sehat
jasmani maupun rohani.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta , 09 September 2023

Yang Menyatakan,

Meterai
Rp.10.000,-

(....................) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Mengetahui
SAKSI 1 (Satu) Saksi 2 (Dua)

( ) ( )