SURAT PERNYATAAN BEDA IDENTITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIKNYO DIHARJO

NIK : 33.1503.150727.0001
Tempat/tgl lahir : Grobogan , 15-07-1927
Pekerjaan : Petani/Perkebunan
Alamat : Dusun Tumbal, RT.007, RW.003, Ds. Kluwan, Kec. Penawangan

Dengan ini menyatakan bahwa orang dengan identitas pada:

1. Kartu Tanda Penduduk Nomor : 33.1503.150727.0001
Nama : WIKNYO DIHARJO
Tempat/tgl lahir : Grobogan , 15-07-1927
2. Kartu Keluarga Nomor : 33.1503.150727.0001
Nama : WIKNYO DIHARJO
Tempat/tgl lahir : Grobogan , 15-07-1927
3. Sertifikat C Desa Nomor : C Desa Nomor 20
Nama : SUWIKNYO RADIMIN
Tempat/tgl lahir : Grobogan , 15-07-1927

Adalah merupakan orang yang sama dengan nama sebenarnya : WIKNYO DIHARJO
dengan tanggal lahir 15-07-1927.

Demikian Surat Pernyataan Beda Identitas ini saya buat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Purwodadi, .........................03

Yang menyatakan

(WIKNYO DIHARJO)
Mengetahui,
Saksi : Saksi :
Nama : …………………………………….. Nama : ……………………………………..
Pekerjaan : …………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………..
Alamat : …………………………………….. Alamat : ……………………………………..

( ) ( )

Nomor : ………………………………. Nomor : ……………………………….

Tanggal : ………………………………. Tanggal : ……………………………….
Dibenarkan oleh kami Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
Camat Penawangan Kepala Desa/Kelurahan Kluwan

( ………………………………………… ) ( ………………………………………… )