SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Ahli waris almarhumah Ny. Somowiharjo, dengan ini menerangkan bahwa:
1 Nama : SUHARTINAH
No. KTP/NIK : 3402107112600105
Tanggal Lahir : 31-12-1960
Alamat : Kanten Kebonagung Imogiri
2 Nama : SUTARYANA
Akte Kematian No. : 3402-KM-09092019-0011
Tanggal lahir tertera pada akta kematian :05-02-1961
Alamat terakhir: Barongan Sumberagung

Nama-nama tersebut di atas adalah benar-benar saudara kandung kakak beradik dari Ayah Darso Wiharjo dan Ibu
Sukilah dan merupakan ahli waris dari almarhumah Ny. Somowiharjo yang meninggal dunia pada tanggal 15
Januari 1992 di Sumberagung Jetis Bantul.
Tentang tanggal lahir Suhartinah dan Sutaryana selisih tidak ada satu tahun karena pada saat pembuatan KTP
tanggal lahir hanya perkiraan. Suhartinah dan Sutaryana sebenarnya adalah dua tahun, dimana perkiraan tanggal
lahir yang salah ada pada Sutaryana. Data lahir Sutaryana tidak mungkin dilakukan perubahan karena sudah
dipakai dalam semua dokumen penting.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat guna kelengkapan persyaratan pengajuan peralihan balik nama waris pecah
Sertpikat Hak Milik No. 260/Sumberagung atas nama Nyonya Somowiyarjo.

Dibuat di Sumberagung Tanggal……………………

1. SUWARNI (…….…………….) 3. SUHARTINAH (…….…………….)

2. SUKARMI (…….…………….) 4. SUKIJO (…….…………….)

5. ANISA ASTITIA K (…….…………….) 10. GUNADI (…….…………….)

6. SYAILINDRI JUNIANSYAH (…….…………….) 11. SURYANTO (…….…………….)

7. SISWO DIHARJO/MARTOYO (…….…………….) 12. SURYANTI (…….…………….)

8. MUJIYEM (…….…………….) 13. SUPRIATI (………………….) ………….)

9. MUJIYAH (…….…………….)

Sumberagung, 2022
Mengetahui : Mengetahui dan menguatkan
Camat Jetis Pernyataan tersebut diatas
Lurah Desa Sumberagung

(………………………………………) ( .................................................. )
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini Ahli waris dari almarhumah Nyonya Somo Wiharjo alias Ruping dengan ini
menyatakan bahwa :
Nama sesuai Sertifikat HM. 260/Sumberagung : Nyonya Somawiyarjo
Adalah sama orang tersebut dengan :
Nama : Nyonya Somo Wiharjo alias Ruping
Sesuai Akta Kematian: No. 0646/B/2010 Tanggal 18-02-2010
Nyonya Somawiyarjo (dalam sertipikat) dan Nyonya Somo Wiharjo alias Ruping adalah orang yang sama. Ruping
adalah nama kecil/sebelum menikah sedangkan Nyonya Somo Wiharjo adalah nama setelah menikah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat guna kelengkapan persyaratan pengajuan peralihan balik nama waris pecah
Sertipikat Hak Milik No. 260/Sumberagung atas nama Nyonya Somowiyarjo.

Dibuat di Sumberagung Tanggal……………………

1. SUWARNI (…….…………….) 3. SUHARTINAH (…….…………….)

2. SUKARMI (…….…………….) 4. SUKIJO (…….…………….)

5. ANISA ASTITIA K (…….…………….) 10. GUNADI (…….…………….)

6. SYAILINDRI JUNIANSYAH (…….…………….) 11. SURYANTO (…….…………….)

7. SISWO DIHARJO/MARTOYO (…….…………….) 12. SURYANTI (…….…………….)

8. MUJIYEM (…….…………….) 13. SUPRIATI (………………….) ………….)

9. MUJIYAH (…….…………….)

Sumberagung, 2022
Mengetahui : Mengetahui dan menguatkan
Camat Jetis Pernyataan tersebut diatas
Lurah Desa Sumberagung

(………………………………………) ( .................................................. )
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :