SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini,ahli waris dari Almarhumah SUJINAH SIRAN
HADIMULYO dengan disaksikan oleh :

1. Nama :.........................................................................................Umur................tahun
Pekerjaan :.............................................................................................................................
Alamat :.............................................................................................................................
2. Nama :..........................................................................................Umur................tahun
Pekerjaan :..............................................................................................................................
Alamat :..............................................................................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah,bahwa Almarhumah SUJINAH
SIRAN HADIMULYO tempat tinggal yang terakhir di*) Desa Gerit Rt 04/ Rw 01, Kecamatan
Cluwak, Kabupaten Pati, pada hari Selasa tanggal .............................................................. telah
meninggal dunia di*) Desa Gerit Rt 04/ Rw 01, Kecamatan Cluwak, Kabupaten Pati Dari perkawinan
mendiang dengan suami / istri **) Almarhum SIRAN HADIMULYO yang juga meninggal dunia di
Desa Gerit Rt 04/ Rw 01, Kecamatan Cluwak, Kabupaten Pati Pada hari Selasa tannggal 24 September
2013 telah dilahirkan 5 ( lima ) orang anak yaitu :
1. IR SUDADI Pekerjaan Karyawan Swasta ,alamat Desa Gerit ,Kecamatan Cluwak,Kab. Pati
2. IR. H. BAMBANG SULISTYO.MM, alamat Jl. Pinang VI No.10 TM Yasmin Sektor VI, Ds.
CurugMekar, Kec. Kota Bogor Barat, Kota Bogor.
3. Alm. EDY TRIANTO Pekerjaan ............... alamat Desa Kutoharjo, Kecamatan Pati, Kab. Pati.
4. DR. IR TEGUH WIKAN WIDODO Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (PNS) alamat Jl. Banda 3
Blok IC/9 Sektor XIV-6, Ds. Rawa Mekar Jaya, Kec. Serpong, Kota Tangerang Selatan, Banten.
5. INDAH SETYAWATI, SE Pekerjaan Karyawan Swasta,alamat Mulungan Wetan Ds. Sendangadi,
Kecamatan Mlati, Kab. Sleman, Yogyakarta.

Bahwa anak tersebut yang masih hidup (4 ) empat orang.

*Bahwa anak tersebut angka: 3 telah meninggal dunia di*) Dk. Karangdowo Rt 01/ Rw 01, Desa
Kutoharjo, Kec. Pati Kab. Pati, Pada hari Jumat tanggal 19 Januari 2018 ,dan ketika hidupnya kawin
dengan suami / istri yang bernama MURNIYATI yang juga meninggal dunia di Desa Kutoharjo Rt 01/
Rw 01,Kecamatan Pati,Kabupaten Pati pada hari Sabtu tanggal 8 September 2012.

Dari Perkawinan telah dilahirkan ( 3 ) tiga orang anak yaitu :

1. VIKHA DYAH RIANGGAWATI Pekerjaan Karyawan Swasta, alamat Dk. Karnagdowo, Desa
Kutoharjo, Kec. Pati, Kab. Pati.
2. DHIMAS TEGAR WICAKSANA Pekerjaan Karyawan Swasta, alamat Dk. Karangdowo, Desa
Kutoharjo, Kec. Pati, Kab. Pati.
3. BAGAS TEGAR PERWIRA Pekerjaan Karyawan Swasta ,alamat Dkh. Karandowo, Desa
Kutoharjo, Kec. Pati, Kab. Pati.
Demikian kami, 4 ( tiga ) anak kandung dan 3( tiga ) cucu kandung yang masih hidup, merupakan ahli
waris mendiang SUJINAH SIRAN HADIMULYO dan selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada
lagi ahli waris lainnya

Pati, ........................................................
Para ahli waris tersebut :

1. Anak Ke 1 : SUDADI (1) ................................

2. Anak Ke 2 : IR. H. BAMBANG SULISTYO.MM (2) ................................

3. Anak Ke 3 : TEGUH WIKAN WIDODO (3) ................................

4. Anak Ke 4 : INDAH SETYAWATI, SE (4) ................................

Cucu – Cucu

1. Cucu Ke 1 : VIKHA DYAH RIANGGAWATI (1) ................................

2. Cucu Ke 2 : DHIMAS TEGAR WICAKSANA (2) ................................

3. Cucu Ke 3 : BAGAS TEGAR PERWIRA (3) ................................

Saksi-saksi

(………………………………….………) (…………………………………………)

Nomor : ...............................tanggal ............... Nomor : ..........................tanggal............

Dikuatkan oleh kami : Disaksikan dan dibenarkan oleh kami

Camat Kepala Desa

(…………………………………………) (…………………………………………)