1

SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhumah Ny. Rohmi dengan disaksikan
oleh :

1. Nama : Saeful Fanani Umur : 50 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Patimura 101 RT.04/RW.08
2. Nama : Samson Santoso Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Domas RT.03/RW.08

Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa Ny. Rohmi tempat
tinggal terakhir di Jl. Patimura No.95 RT.04/RW.08 Kelurahan Salatiga, Kecamatan Sidorejo Kota
Salatiga pada tanggal 9 Februari 2017 telah meninggal di Jl. Patimura No.95 RT.04/RW.08 Kelurahan
Salatiga Kecamatan Sidorejo Kota Salatiga dari perkawinan mendiang dengan Almarhum suami
bernama H. Abdul Rozaq telah dilahirkan 7 (Tujuh) orang anak yaitu :

1. Siti Chalimah Pekerjaan - Alamat -

2. Haniatul Muarifah Pekerjaan - Alamat -
3. Hj. Mahmudah Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil Alamat Puntukrejo RT.04/RW.010
Kab.Karanganyar
4. Mariyatul Kiftiyah Pekerjaan - Alamat -
5. Muhammad Ilyas Pekerjaan Buruh Harian Lepas Alamat Jl. Patimura No.95 RT.04/RW.08 Kota
Salatiga
6. Barokatur Romzanah Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga Alamat Perum Domas RT.03/RW.10
Salatiga
7. Muchammad Soleh Masykur Pekerjaan Petani/Pekebun Alamat Jl. Mutiara No.2 RT.02/RW.04
Salatiga

Bahwa anak tersebut yang masih hidup 4 (Empat) orang.

I. Bahwa anak tersebut angka 1 (Satu) telah meninggal dunia di Salatiga Pada tanggal 28 Desember
1994 Dan ketika hidupnya kawin dengan Almarhum H. Muh Charist

Dari perkawinan tersebut telah dilahirkan 3(Tiga) Orang anak yakni :

1. Muthiatul Mubasiroh Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga Alamat Jl. Plered V No.12
RT.001/RW.010, Kel. Antapani, Kec. Antapani Tengah Kota Bandung;

2. Anisatul Afiah Pekerjaan Akuntan Alamat Jl. Patimura No.117 RT.04/RW.08 Salatiga;

3 am Pekerjaan Karyawan Swasta Jl. Patimura No.117 RT.04/RW.08 Salatiga.

 2

II. Bahwa anak tersebut angka 2 (Dua) telah meninggal dunia di Salatiga Pada tanggal 28 Maret 1987
Dan ketika hidupnya kawin dengan Moch Arofah yang telah meninggal di Surabaya pada tanggal
...........................

Dari perkawinan tersebut telah dilahirkan 2 (Dua) Orang anak yaitu :

1. Muhammad Hanifah Arief Pekerjaan - Alamat -
2. Moch. Arief Ismail Pekerjaan - Alamat -

Bahwa anak tersebut yang masih hidup - orang.

Bahwa anak tersebut angka 1 (Satu) telah meninggal dunia di Salatiga Pada tanggal 18 Juni 2022 Dan
ketika hidupnya tidak pernah menikah
Bahwa anak tersebut angka 2 (dua) telah meninggal dunia di Surabaya Pada tanggal ... Dan
ketika hidupnya kawin dengan Anik Wirati
Dari perkawinan tersebut telah dilahirkan 1 ( satu ) Orang anak yaitu : ......
1. ..........................

III. Bahwa anak tersebut angka 4 (Empat) telah meninggal dunia di Salatiga Pada tanggal 28 Februari
1989
Dan ketika hidupnya kawin dengan Munawar.

Dari perkawinan tersebut telah dilahirkan 1(Satu) Orang anak yakni :

1. Munifah Aryani Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga Alamat Jl. Somopuro Lor RT.02/RW.08
Salatiga.

Demikian kami ke 4 (Empat) orang anak yang masih hidup beserta ke 4 (empat) orang cucu yang
berasal dari anak ke 1 (Satu) dan ke 4 (Empat) Dan 1 (Satu) Orang Cicit yang berasal dari anak ke 2 (
Dua) yang telah meninggal dunia, merupakan ahli waris dari mendiang Ny. Rohmi dan selain dari
pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya dan apabila dikemudian hari ternyata
terbukti ada kesalahan dan / atau rekayasa yang sengaja kami lakukan dalam memberikan keterangan
dalam Surat Keterangan Waris tersebut, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami serta tidak
melibatkan kelurahan, instansi terkait dan pihak manapun.

Salatiga, ............................................ 2022

Para Ahli Waris tersebut :

1. Anak ke 3 (Tiga) 1. ......................................

Materai
2. Anak ke 5 (Lima) 10.000... 2. ..............................................
3. Anak ke 6 (Enam) 3. ......................................
 3

4. Anak ke 7 (Tujuh) 4. ..............................................

5. Cucu I dari Anak ke 1 (Satu) 5. ......................................

6. Cucu II dari Anak ke 1 (Satu) 6. ..............................................

7. Cucu III dari Anak ke 1 (Satu) 7. .......................................

8. Cicit I dari Anak ke 2 (Dua) 8. ................................................

9. Cucu I dari Anak ke 4 (Empat) 9. .......................................

Saksi Saksi :

( Saeful Fanani) (Samson Santoso)

Dicatat :

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

Camat Sidorejo Lurah Salatiga

( .................................. ) Slamet Soebagya, SE

Penata Tk. I
NIP 196908161993121002
 4

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang bertanda tangan
dalam Surat Keterangan Waris tanggal ............................................. adalah benar-benar Ahli waris yang
sah dari almarhumah Ny. Rohmi dan Almarhum H. Abdul Rozaq yang bertempat tinggal terakhir di
Salatiga, dan selain dari pada itu benar-benar tidak ada lagi ahli waris lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan tidak ada unsur paksaan
maupun tekanan dari Pihak manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti bahwa Surat
Pernyataan kami tidak benar, sehingga dikemudian hari timbul permasalahan hukum yang diakibatkan
oleh keterangan kami dalam Surat Keterangan Warisan tersebut, maka sepenuhnya maka sepenuhnya
menjadi tanggung jawab kami para Ahli Waris yang bertanda tangan dibawah ini, serta tidak akan
melibatkan kelurahan , instansi terkait dari pihak manapun.

Salatiga, .............................................. 2022

Para Ahli Waris tersebut :

1. Anak ke 3 (Tiga) 1. ......................................

Materai
2. Anak ke 5 (Lima) 10.000... 2. ..............................................
3. Anak ke 6 (Enam) 3. ......................................

4. Anak ke 7 (Tujuh) 4. ..............................................

5. Cucu I dari Anak ke 1 (Satu) 5. ......................................

6. Cucu II dari Anak ke 1 (Satu) 6. . ..............................................

7. Cucu III dari Anak ke 1 (Satu) 7. .......................................

8. Cicit I dari Anak ke 2 (Dua) 8. ...............................................

9. Cucu I dari Anak ke 4 (Empat) 9. .......................................

 5

Saksi Saksi :

(Saeful Fanani) (Samson Santoso)

Mengetahui,

Ketua RT 04 Ketua RW.08

( .................................. ) (Saeful Fanani)