Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhumah Ny. Rohmi dengan disaksikan
oleh :
Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa Ny. Rohmi tempat
tinggal terakhir di Jl. Patimura No.95 RT.04/RW.08 Kelurahan Salatiga, Kecamatan Sidorejo Kota
Salatiga pada tanggal 9 Februari 2017 telah meninggal di Jl. Patimura No.95 RT.04/RW.08 Kelurahan
Salatiga Kecamatan Sidorejo Kota Salatiga dari perkawinan mendiang dengan Almarhum suami
bernama H. Abdul Rozaq telah dilahirkan 7 (Tujuh) orang anak yaitu :
I. Bahwa anak tersebut angka 1 (Satu) telah meninggal dunia di Salatiga Pada tanggal 28 Desember
1994 Dan ketika hidupnya kawin dengan Almarhum H. Muh Charist
2. Anisatul Afiah Pekerjaan Akuntan Alamat Jl. Patimura No.117 RT.04/RW.08 Salatiga;
II. Bahwa anak tersebut angka 2 (Dua) telah meninggal dunia di Salatiga Pada tanggal 28 Maret 1987
Dan ketika hidupnya kawin dengan Moch Arofah yang telah meninggal di Surabaya pada tanggal
...........................
III. Bahwa anak tersebut angka 4 (Empat) telah meninggal dunia di Salatiga Pada tanggal 28 Februari
1989
Dan ketika hidupnya kawin dengan Munawar.
Demikian kami ke 4 (Empat) orang anak yang masih hidup beserta ke 4 (empat) orang cucu yang
berasal dari anak ke 1 (Satu) dan ke 4 (Empat) Dan 1 (Satu) Orang Cicit yang berasal dari anak ke 2 (
Dua) yang telah meninggal dunia, merupakan ahli waris dari mendiang Ny. Rohmi dan selain dari
pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya dan apabila dikemudian hari ternyata
terbukti ada kesalahan dan / atau rekayasa yang sengaja kami lakukan dalam memberikan keterangan
dalam Surat Keterangan Waris tersebut, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami serta tidak
melibatkan kelurahan, instansi terkait dan pihak manapun.
Saksi Saksi :
Dicatat :
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang bertanda tangan
dalam Surat Keterangan Waris tanggal ............................................. adalah benar-benar Ahli waris yang
sah dari almarhumah Ny. Rohmi dan Almarhum H. Abdul Rozaq yang bertempat tinggal terakhir di
Salatiga, dan selain dari pada itu benar-benar tidak ada lagi ahli waris lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan tidak ada unsur paksaan
maupun tekanan dari Pihak manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti bahwa Surat
Pernyataan kami tidak benar, sehingga dikemudian hari timbul permasalahan hukum yang diakibatkan
oleh keterangan kami dalam Surat Keterangan Warisan tersebut, maka sepenuhnya maka sepenuhnya
menjadi tanggung jawab kami para Ahli Waris yang bertanda tangan dibawah ini, serta tidak akan
melibatkan kelurahan , instansi terkait dari pihak manapun.
Saksi Saksi :
Mengetahui,