SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini Para Ahli Waris Dari Almarhum Lian Binti uci
menerangkan dengan sesunguhnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa almarhum Lian Binti Uci
menikah dengan almarhum Aimi Bin Toneng menigggal dunia pada hari Senin 23 Januari 2017
disebabkan karena sakit.
Dan dari hasil pernikahan antara Almarhum Lian Binti Uci Dengan Almarhum Aimi Bin
Toneng dikarunia anak 3 (tiga) orang yaitu : 1. Saiah 2. Hadri 3. Sulansah Almarhum.
Dengan demikian 3 (tiga) orang anak yang masih hidup sebagai ahli waris Almarhum Lian
Binti Uci yakni anaknya yang bernama :

Dibuat Di Cianjur
Pada Tanggal
Kami Para Ahli Waris

1. Saiah (..........................................)
2. Hadi (..........................................)
3. Enih (..........................................)
4. Munah (..........................................)
5. Iyam (..........................................)
6. Liah (..........................................)
7. Marlipan (..........................................)
8. Cicih (..........................................)

SAKSI : Mengetahui
1. Rt Reg No. Reg No. / / /
Cianjur Cianjur
(..................................) Dicatat Dalam Buku Registrasi Dicatat Dalam Buku Registrasi
Kepala Desa Cikancana Camat Gekbrong
2. Rw

(................................) (..................................) (.................................)

SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Pipih Solihat
Tempat Tgl : Cianjur, 23-03-1992
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp. Tanjung Sari Rt.012/004 Ds. Cikancana Kec. Gekbrong Kab. Cianjur

Mengatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki sebidang tanah bekas milik adat yang
terletak di Blok Desa. Sukamanah Kec. Gekbrong Kab, Cianjur Seluas 180 M2 sesuai
Girik/Petak/D/Letak C Desa No. Persil........... Luas.......... Sppt, yang menggunakanya berupa
tanah darat dengan batas :
A. Sebelah Utara Didih
B. Sebelah Timur Puad
C. Sebelah Selatan Kali
D. Sebelah Barat Endang

Tanah tersebut betul betul tidak dalam jaminan pihak bank ataupun pihak lainya serta tidak
dalam keadaan sengketa baik mengenaik batas batasnya, luasnya maupun kepemilikanya.
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dalam keadaan sehat jasmani
maupun rohani dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Kebenarannya Cianjur, 23 Januari 2020

Penyataan Tersebut Diatas Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa Cikancana

(..............................) Pipin Solihat