SPI Penjelasan Ket

TKRS 3 Sdh Blm

Copy berkas

TKRS 12.2
Copy SK

Copy Berkas

Copy Berkas

Copy Berkas
Tiap Unit Penjelasan
Ket
TKRS 3.1 ada tidak ada
Copy Berkas
(nomer 1)

TKRS 3.2
Copy Berkas

Copy Berkas
(sesuai W)

TKRS 8
nomer 2 (PJ Rajal)

TKRS 9
Copy berkas
 Copy berkas

TKRS 10
Copy berkas

Copy berkas
TKRS 11.2
RM Kolab Komdik
(copy berkas)

TKRS 12.1
RM (copy berkas)

SKP Penjelasan
Ket
TKRS 13 ada tidak ada
Copy Berkas

Copy berkas
TKRS 13.1
copy berkas

copy berkas

TKRS 5
POKJA TKRS
TKRS 1 Ket
Penjelasan
ada
Copy Pergub

TKRS 1.2
Surat Persetujuan
Publikasi/sosialisasi
, Absensi & foto

TKRS 2
buat list

Copy Notulen (esti)

Kumpulan surat
disposisi (Del)
Copy Surat tugas
Pak Asep

sudah di scan dari

yuk mona tinggal
print

TKRS 3
undangan, notulen,
absen, foto (y' Endi)

TKRS 3.2
undangan, notulen,
absen, foto (y' Endi)

TKRS 3.3
SK tentang Remun Y' Endi
TKRS 6
 SK tentang Kontrak
Klinis dan kontrak
manajemen

Buat list tentang

kontrak pelayanan
klinis

List KSO, Copy KSO,

notulen, absen,
undangan, Foto

TKRS 7.1
Tinggal Print
(Nomer 1)

TKRS 8
on progress

TKRS 10
Cek arsip & copy (jk
tidak ada tanya
y'end)
 Buat Logbook &
ketik pengaduan

TKRS 12.1
Copy Surat Rujukan
yang diisi

TKRS 13
Pelatihan Table
manners
Ket
tidak ada
Kepegawaian
Ket
Penjelasan
TKRS 1 ada
Copy SK Pak
Des, Ibu
Henny dan
Pak A. Ghani

TKRS 1.1
Copy SKP Pak
Asep

TKRS 2
Copy berkas

TKRS 3
copy berkas

TKRS 3.1
Copy Berkas

TKRS 3.3
Copy berkas

Copy Berkas

Copy Berkas

Copy Berkas

TKRS 6
Copy berkas
 Copy berkas

Copy berkas

TKRS 9
copy berkas

copy berkas

copy berkas

TKRS 10
Copy Berkas
Ket
tidak ada
Perencanaan
TKRS 1.1 Ket
Penjelasan
ada tidak ada
Copy RKA,
RBA & DPPA
Tahun 2018

TKRS 2
copy berkas

TKRS 3.2
copy berkas
Catatan Khusus penjelasan
Ket
TKRS 1.1 ada tidak ada
ditanyakan

TKRS 1.2
ditanyakan

TKRS 3.1
Nomer 2
(ditanyakan)

TKRS 13
ditanyakan
PMKP
TKRS 1.3 Ket
Penjelasan
sdh

TKRS 3.3
notulen,
absen JP
(Ama)

TKRS 4
TKRS 4.1

TKRS 5
TKRS 6.1

TKRS 8
nomer 1
TKRS 9
PPI kolab
PMKP

TKRS 11

TKRS 11.1

TKRS 13.1
Ket
blm
PPI Penjelasan
Ket
TKRS 2 ada tidak ada
copy berkas

TKRS 9
PPI kolab
PMKP
PROMKES Penjelasan
Ket
TKRS 3.1 ada tidak ada

TKRS 10

TKRS 12.1
MKE/HPK
Ket
Penjelasan
TKRS 3.2 ada tidak ada
PKPO
Ket
Penjelasan
TKRS 7 ada

TKRS 7.1

Pengadaan
Kolab PKPO
 Nomer 2

Cek
internet
ttg bukti
hasil

TKRS 10
Copy usulan
obat, dsb
(Arsip)

Note : Rapat KFT (Komite Farmasi Terapi) antara dokter dan apotik sudah ada mau direvisi atau tidak
SK Pemberlakuan Formularium RS
Ket
tidak ada

v
v

v
Komite Medik
Ket
Penjelasan
TKRS 8 ada
Nomer 1

TKRS 11.2

Copy Visite
Dokter
Ket
tidak ada
dr. Dwi

dr. Yunita/dr. Dwi

v SK blm ada

v rapat terakhir komdik Juli thn 2017

dr. Yunita

v
Komite Etik & Hukum Penjelasan
Ket
TKRS 8 ada
nomer 2

TKRS 12
Ket
tidak ada
 Berkas Ket.
No. Elemen Penilaian Ada Tidak
Ada
I TKRS 1
1 Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) sampai g) yang ada di dalam V Pola Tata Kelola RS
maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan
internal atau dokumen lainnya yang serupa R)

2 Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik V Copy Pergub
sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan Rumah Sakit dan sesuai
peraturan perundang undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi
tersebut harus secara jelas disebutkan (R

3 Ada penetapan struktur organisasi Rumah Sakit sesuai peraturan perundang- Struktur organisasi internal yg
undangan (R ditetapkan oleh Dinkes Prov
[Y'Endi]

4 Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai peraturan perundang-undangan. V SK pengangkatan kepala RS
(R
II TKRS 1.1
1 Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/budget investasi/modal dan Copy RSB dan DPPA [Y' Vela]
operasional serta sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
Rumah Sakit sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah Sakit. (D,W)

2 Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik, sekurang- Copy SKP P' Asep [Kepegawaian >
kurangnya setahun sekali (D,W) Y'Del]
3 Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah Sakit sekurang- Copy SKP P' Asep [Kepegawaian >
kurangnya setahun sekali. (D,W) Y'Del]
III TKRS 1.2
1 Ada bukti persetujuan, review berkala dan publikasi/ sosialisasi ke masyarakat Print visi misi, undangan, absensi,
tentang misi Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W) notulen & foto [Tina]
2 Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran Rumah Sakit Bukti renstra yang disetujui dan
sehari-hari sesuai dengan regulasi. (D,W) bukti RKA [Y' Vela]
3 Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan penelitian staf X X Tidak perlu
klinis dan pengawasan mutu program pendidikan tersebut. (Elemen penilaian
ini hanya untuk Rumah Sakit pendidikan) (D,W )

IV TKRS 1.3
1 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah Follow PMKP [P' Okta . Y'Vela]
disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. (D,W)
 2 Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program Follow PMKP [P' Okta . Y'Vela]
peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu a) Laporan capaian
indikator dan analisanya setiap 3 bulan; b) Laporan kejadian tidak diharapkan
(KTD) setiap 6 bulan; c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan
laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan
menggunakan metode root cause analysa(RCA) (D,W)

3 Representasi pemilik menindak lanjuti laporan dari RS. (D,W) Follow PMKP [P' Okta . Y'Vela]
V TKRS 2 (Kepala RS)
1 Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah Sakit dan uraian tugas, Cek Pergub anjab dan uraikan
tanggung jawab dan wewenang, sebagaimana tercantum pada 1) sampai dalam SOTK RS [Tina & Y' Pai]
dengan 7) di maksud dan tujuan.(R)

2 Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai dengan persyaratan dan Copy Ijazah dan sertifikat P' Asep
peraturan perundang-undangan. (D,W); file kepegawaian, yakni ijazah dan [Y' Del]
sertifikat kepala RS

3 Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap peraturan perundang-undangan tambahan perundangan terbaru
(D,W); kumpulan dan daftar peraturan yg dipergunakan serta kumpulan data dan pengelompokkan PP serta
perizinan RS copy ijin TPS ditambahkan

4 Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap hari, minta kumpulan notulen rapat yg
termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas (D,W); dipimpin P'Asep, kumpulan surat
bukti kumpulan notulen rapat di RS yg dipimpin kepala RS, kumpulan disposisi disposisi dan surat tugas P' Asep
dan bukti kegiatan kepala RS [Kepegawaian. Y'Del]

5 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan rencana Bukti renstra dan anggaran RS,
strategis dan anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai notulen renstra dan usulan
regulasi. (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2).(D,W); Bukti renstra, renstra [Y'Vela]
notulen renstra dan bukti usulan renstra

6 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit minta checklist pengawasan dan
terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W); ceklist hasil pengawasan cuci tgn ke PPI
pengawasan dan hasil pengawasan pelaksanaan regulasi tentang cuci tangan [dr. Dwi > Y'Del]

7 Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan v tanyakan pemeriksaan BPK
pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya yang terbaru [Y'Endi]
mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit. (D,W); rekap
hsil pmeriksaan BPK dan tindak lnjutnya

VI TKRS 3 (Kabid/Divisi)
 1 Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung Pola ketenagaan [Kepegawaian]
jawab dan wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. R)

2 Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan serta Ijazah dan Sertifikat Kabag & Kasie
tugas pokoknya. (D,W) [Y' Nadrah> Y' Del]
3 Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam menjalankan misi V
Rumah Sakit. (D,W)
4 Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam V
menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk Buat checklist terkair peraturan
menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit sesuai (bukti hasil pengisian dan
misi Rumah Sakit. (D,W) pengawasan tingkat kepatuhan)

VII TKRS 3.1

1 Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di RS sesuai dengan misi V
Rumah Sakit (Lihat juga ARK.1, EP 1) R)
2 Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator Copy SK PJ dari kepegawaian
pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
rehabilitative. (R

3 Kepala bidang/divisi Rumah Sakit bersama dengan Kepala unit pelayanan Kepala Instalasi masing-masing
telah menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di masing-
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di Rumah Sakit. (Lihat juga
ARK.1, EP 1) (D,W)

4 Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan Copy brosur, foto kegiatan,
kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan notulen kegiatan, daftar hadir dan
kesehatan di sekitar Rumah Sakit dan dapat menerima masukan untuk undangan [PROMKES]
peningkatan pelayanannya. (D,W)

5 Rumah Sakit memberikan data dan informasi a) tentang layanan, jam kerja, MKE
dan proses perawatan sesuai dan b)tentang kualitas layanan kpd masyarakat
dan FKTP (Lihat juga MKE.1.1 EP 4) (D,W)

VIII TKRS 3.2

1 Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah V
sakit. (R
2 Ada regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi pelayanan (PPA) V
dan antar unit/instalasi/departemen pelayanan. (R
3 Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah Bukti rapat setiap unit
sakit. (D,W)
 4 Ada bukti komunikasi efektif antar professional pemberi pelayanan (PPA) dan Bukti rapat komdik, komite
antar unit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan (D,W) keperawatan dan unit pelayanan

5 Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat dan Bukti Informasi [Esti]
relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
6 Direktur/direksi dan para kepala bidang/divisi Rumah Sakit sudah Capaian program dan capaian
menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai visi, misi dan renstra (notulen hasil rapat,
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit (D,W ),lihat MKE 4 undangan dan daftar hadir)
[Y'Vela]

IX TKRS 3.3
1 Rumah sakit memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan [kepegawaian]
rekruimen, pengembangan staf serta kompensasi yang melibatkan kepala
bidang /divisi dan kepala unit pelayanan.. (R

2 Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan [kepegawaian]
kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan . (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8)
D,W)

3 Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan proses kompensasi untuk retensi [kepegawaian]
staf (D,W)
4 Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan kepala [kepegawaian]
bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi
yang dibutuhkan. (D,W)

X TKRS 4 (PMKP)
1 Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman peningkatan Pedoman, Program dan SK
mutu dan keselamatan pasien yang meliputi point a) penetapan organisasi; b) Penetapan indikator mutu dan
peran direktur dlm PMKP; c) Peran direktur dalam pemilihan indikator mutu; keselamatan pasien
d) peran direktur dalam memilih area prioritas; e) monitoring PMKP; f)
pengumpulan data,; g) alur pelaporan dan h) bantuan SIRS (lihat PMKP 2 dan
PMKP 2.1) (R

2 Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi telah bukti rapat (undangan, daftar
berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan hadir, notulen) dan bukti
program peningkatan mutu dan keselamatanpasien di Rumah Sakit. (D,W) pelaksanaan program PMKP
 3 Ada bukti keterlibatan Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi bukti rapat pemilihan indikator
dalam memilih indikator mutu di tingkat Rumah Sakit, merencanakan mutu (undangan, daftar hadir,
perbaikan dan mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien notulen); bukti pelaksanaan
serta menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan mutu dan rencana tindak lnjt, bukti sertifikat
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4.1, PMKP 4.2, PMKP 4.3) PMKP untuk komite dan bukti
(D,W) sertifikat staf pelaksana

4 Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT) untuk sistem bukti SIMRS berbasis IT, bukti
manajemen data indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk daftar peralatan SIMRS dan bukti
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap form sensus harian dan rekap
harinya (D,O,W) bulanan PMKP

XI TKRS 4.1
1 Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi bukti rapat koordinasi (undangan,
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada perbaikan struktur daftar hadir, notulen); bukti hasil
dan proses serta hasil (D, O, W) analisis data dan renc tindak lnjt;
bukti implementasi renc tindak
lnjt

2 Direktur Rumah Sakit melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu Laporan PMKP (hasil program
dan keselamatan pasien kepada pemilik atau representasi pemilik mutu 3 bulan skali, IKP 6 bulan
sebagaimana diatur di 1) capaian dan analisis indikator (triwulan); 2) laporan sekali, sentinel 1x24 jam, RCA
penerapan PMKP (semester); 3) laporan kejadian 2x24 jam setelah kejadian dalam 45 hari)
dan melaporkan ulang hasil analisis. (Lihat juga PMKP 5.EP5.) (D,W)

3 Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara bukti rapat penyampaian hasil
berkala dikomunikasikan kepada staf, antara lain mencakup program PMKP (undangan, daftar
perkembangan dalam pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien (D,W) hadir, notulen) dan bukti
penyampaian informasi (copy
buletin/leaflet)

XII TKRS 5
1 Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan Program PMKP
memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan (lihat
juga PMKP 4.2, 4.3, 4.4 dan PMKP 8) (R
 2 Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam Bukti rapat penyusunan program,
proses penyusunan program peningkatan mutu, prioritas, monitoring monitoring dan renc perbaikan;
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat PMKP 4.2, 4.3, 4.4.) (D,W) bukti indikator prioritas, bukti
hasil pengumpulan dan analisis
data serta bukti renc perbaikan

3 Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai salah X X Tidak perlu
satu program peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit Pendidikan (D,W)

4 Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien tercantum pada bukti hasil pengumpulan dan
program peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 4.4) (D,W) analisis 6 indikator SKP

5 Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit secara keseluruhan dan bukti laporan analisis data PMKP
juga pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber serta dampak perbaikan terhadap
daya yang digunakan. (Lihat juga PMKP.7) (D) Peningkatan mutu dan efisiensi
biaya

XIII TKRS 6 (Manajemen Kontrak)

1 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya V
yang antara lain meliputi a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan tujuan.
(R

2 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis yang Regulasi tentang PKS RS dengan
antara lain meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian kinerja. (R staf medis dan Regulasi kredensial
dan evaluasi staf medis

3 Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak yang sudah Copy PKS/MOU
dilaksanakan (D,W)
4 Setiap dokter yang memberikan pelayanan di Rumah Sakit, sudah Copy SPK perawat dan dokter
menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W) BLUD
5 Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan List kontrak klinis RS, dokumen
telah berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, kontrak, bukti rapat dan kegiatan
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak yang melibatkan kepala unit
peralatan medis. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) dan telah pelayanan.
dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1, EP 5 dan AP.6.1, EP 5)(D,W )

6 Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi daftar kontrak manajemen, bukti
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan kontrak dan bukti rapat
pemantauan kontrak manajemen (D,W.)
 7 Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, Rumah Sakit terminix??
tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)

XIII TKRS 6.1

1 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang SK monitoring dan evaluasi mutu
disediakan berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya pelayanan yang dikontrakkan

2 Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan kepada RS Regulasi penetapan indikator
sesuai mekanisme pelaporan mutu di RS.(R mutu pelayanan dan panduan
sistem manajemen data dan
mekanisme pelaporan mutu

3 Komite/Tim mutu telah melakukan analisis data dan feedback data dan Hasil analisis data indikator mutu
laporan (D,W) pelayanan yg dikontrak, feedback
hasil analisis ke unit pelayanan
dan laporan hasil analisis
indikator

4 Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam Bukti tindak lanjut hasil analisis
program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi informasi mutu oleh kabag/divisi
mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)

XIV TKRS 6.2

1 Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter X X Tidak Ada
praktik mandiri dari luar Rumah Sakit.(R
2 Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan pelayanan X X Tidak Ada
diagnostik, konsultasi, dan layanan perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)

3 Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri seperti tersebut X X Tidak Ada
pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari program peningkatan mutu
Rumah Sakit. (D,W)

XV TKRS 7 (Manajemen SDM)

 1 Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik dan obat sesuai X X Tidak Ada d RS
dengan a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi penggunaan
teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki
tim penapisan teknologi bidang kesehatan. (R

2 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan data dan X X Tidak Ada d RS
informasi dalam pemilihan teknologi medik dan obat sesuai regulasi rumah
sakit yang ada di EP 1) (D,W)

3 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan rekomendasi X X Tidak Ada d RS
dari staf klinis dan atau pemerintah dan organisasi profesi nasional atau
internasional dalam pemilihan teknologi medik dan obat di rumah sakit (D,W)

4 Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi terkait dengan penggunaan X X Tidak Ada d RS
teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) (D,W)

5 Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan pasien X X Tidak Ada d RS
terhadap hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat
dengan menggunakan indikator mutu dan laporan insiden keselamatan
pasien. (D,W)

XVI TKRS 7.1

1 RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat kesehatan , V
bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai distribusi sesuai peraturan perundang-undangan.
(R) (Lihat juga PKPO.2)

2 RS telah melakukan identifikasi risiko penting dari rantai distribusi alat List identifikasi resiko dari rantai
kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin distribusi (penyediaan s/d
dan melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko. (D,W) pengguna di RS) dan bukti tata
kelola menghindari resiko, serta
bukti vendor (Copy profil
company > Y'Eka)

3 RS telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok di rantai bukti hasil evaluasi terhadap
distribusi. (D,W) integritas
4 Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan alat kesehatan , bahan Bukti investigasi rantai distribusi
medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah pengadaan alkes, BMHP dan obat
penggelapan dan pemalsuan. (D,W) yg berisiko

XVII TKRS 8 (Organisasi Staf Klinis dan Tanggung Jawabnya)

 1 Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan unit pelayanan. Copy struktur organisasi RS dan
(R SO unit lainnya
2 Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan dan SO Komdik dengan uraian tugas
tata hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R dan tata hub kerja

3 Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya keselamatan di rumah SK penetapan organisasi yang
sakit dan komunikasi antar profesi. (R bertanggung jwb dlm upaya
PMKP serta regulasi tentang
organisasi yg bertanggung jwb
thdp peningkatan etika dan
hukum

4 Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan klinik SK penetapan kabid yg
dan penyusunan regulasi pelayanan. (R brtanggung jwb pd perencaan
klinis dan penyusunan regulais
pelayanan klinis

5 Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas berbagai isu V

etika profesi. (R
6 Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu SOTK tim PMKP
pelayanan klinis. (R
XVIII TKRS 9 (Unit Pelayanan)
1 Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan Pedoman organisasi di setiap unit
wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila ada pelayanan (Keperawatan)
koordinator pelayanan, yang tertuang didalam pedoman pengorganisasian
unit pelayanan tersebut. (lihat juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO.1.1, EP
1) (R

2 Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada) telah sesuai Ijazah dan sertifikat PJ unit
dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W) pelayanan
3 Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan identifikasi dan mengusulkan Pedoman pelayanan kepala unit
kebutuhan ruangan, teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai
dengan standar kepada Direktur Rumah Sakit dan telah mempunyai proses
yang dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan (Catatan : bila di unit
pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur Rumah
Sakit diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)
 4 Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan yang Ada Pola ketenagaan tiap unit
dipergunakan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pelayanan (trcntum dalam pedoman
tersebut sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 pengorganisasian) dan bukti
dan EP 2) rekrutman tenaga di unit
pelyanan sesuai dengan
kebutuhan tenaga

5 Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi bagi semua Bukti pelaksanan orientasi staf
staf baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta wewenang mereka di baru di unit pelyanan (TOR, daftar
unit pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan hadir, evaluasi peserta dan
EP 3) laporan pelaksanaan orientasi)

6 Dalam orientasi, diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Materi PMKP dan PPI dalam TOR
Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP
1, EP 2 dan EP 3)

XIX TKRS 10
1 Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan yang Pedoman pelayanan di tiap unit
menguraikan tentang pelayanan saat ini dan program kerja yang menguraikan pelayanan dan program rencana
tentang pelayanan yang direncanakan dan mengatur pengetahuan dan pengembangan pelayanan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien.
(R

2 Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang mengatur format V
dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (R

3 Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan pelayanan V

di unit pelayanan. (R
4 Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi Copy usulan obat, perbekalan
(D,W) farmasi, peralatan kedokteran dan
peralatan lain

5 Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah sesuai dengan Bukti proses pengaduan sesuai
regulasi (D,W) dengan regulasi (bukti pengaduan
tertulis/bukti daftar
pengaduan/logbook
pengaduan/laporan kejadian, dll)

6 Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang seragam untuk Bukti kompetensi staf klinis sesuai
dokumen perencanaan. (D,O,W) regulasi pada file pegawai
 7 Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi (D,W) Leaflet/brosur tentang pelayanan
yg disediakan RS
8 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit pelayanan dan antar unit 1)bukti rapat pelaksanan
pelayanan (D,W) koordinasi tiap unit pelayanan
2)bukti rapat pelaksanaan
koordinasi antar unit pelayanan
3)bukti pelaksanaan transfer
pasien antar unit 4)bukti
pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yg sdh
terintegrasi 5)bukti pelaksanaan
komunikasi efektif antar staf klinis

XX TKRS 11
1 RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit seperti Regulasi ttg kriteria pemilihan
di a ) sd c )penilaian di unit indikator mutu
2 Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai Bukti usulan indikator mutu
dengan a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP masing2 unit pelayanan
4.1 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)

3 Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat laporan Bukti pelaksanaan pengumpulan
terintegrasi secara berkala. (D,W) data dari tiap unit dan bukti
laporan berkala trintegrasi
tentang capaian indikator mutu

XXI TKRS 11.1

1 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan Bukti data indikator mutu yang
evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang dipergunakan untuk melakukan
memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, evalusai terhadap praktik
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4.1).(D,W) profesional berkelanjutan dari
dokter pemberi asuhan
 2 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan Bukti data indikator mutu yang
evaluasi terhadap kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit (periksa dipergunakan untuk melakukan
juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1). (D,W) evalusai terhadap kinerja perawat
yang memberikan asuhan
keperawatan di unit

3 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan bukti data indikator mutu di tiap
evaluasi staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah sakit (lihat unit yg digunakan utk melakukan
juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4.1).(D,W) evaluasi thdp kinrja staf klinis lain
yg memberikan asuhan klinis
lainnya diunit tsb

XXII TKRS 11.2

1 Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap Regulasi ttg pemilihan, penyusnan
tahun memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis dan evaluasi pelaksanaan
prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan point Panduan Praktik Klinis
a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R)

2 Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol Bukti rapat tentang pemilihan
dipilih sesuai regulasi. (D,W) praktik klinis, alur klinis dan atau
protokol

3 Ada bukti bahwa panduan praktik klinis,alur klinis dan atau protokol tersebut bukti pelaksanaan asuhan sesuai
telah dilaksankan sesuai regulasi. (D,W) PPK di RM (cek PAP 1)
4 Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi Bukti pelaksanaan monitoring
penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga kepatuhan DPJP thdp Panduan
berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil. (D,W) Praktik Klinis (PPK) dan bukti
kepatuhan DPJP terhadap PPK

XXIII TKRS 12 (Etika Organisasi dan Etika Klinis)

1 Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah penetapan kode etik profesi dan
sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite kode etik pegawai
etik yang mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R

2 Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak melanggar norma- Bukti proses monitoring dan
norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum. (D,W) evaluasi trhadap pelaksanaan
asuhan paein yg tidak melanggar
norma bisnis, norma keuangan,
etik dan hukum
 3 Direktur rumah sakit memastikan praktek non diskriminatif dalam hubungan 1)bukti hub kerja tidak
kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum dan diskriminatif 2)bukti asukan
budaya. (D,W) pasien tidak diskriminatif

4 Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf terhadap etika pegawai 1)bukti monitoring kepatuhan staf
rumah sakit. (D,W) 2)bukti penanganan pelanggaran
etik

XXIV TKRS 12.1

1 Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta mencegah konflik 1) bukti pengungkapan
kepentingan bila melakukan rujukan. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2). kepemilikan di kop, papan nama,
(D,O,W ) website, brosue dan leaflet 2)
bukti rujukan tidak trdapat konflik
kepentingan

2 Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang disediakan kepada bukti penjelasan pasien pd wktu
pasien (lihat MKE ).(D,O,W) admisi (general consent)

3 Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya dan bukti tagihan akurat antara lain
memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak tdk ada tagihan susulan stlh
mempengaruhi asuhan pasien. (D, W) pasien pulang

XXV TKRS 12.2

1 Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema etis dalam regulasi sistem pelaporan bila
asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis (R terjadi dilema etis
2 Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasi bukti manajemen etis telah
pada dilema etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan (D,W) dilaksanakan ssuai regulasi dgn
mlibatkan komite etik

3 Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-hal yang bukti ttg manajemen etis tlh
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah dlaksanakan ssuai rgulasi
dilaksanakan (D,W)

4 Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan bukti pelaporan dilema asuhan
non klinis telah dilaksanakan (D,W) klinis dan dilema non klinis

XXVI TKRS 13 (Budaya Keselamatan)

1 Direktur rumah sakit mendukung terciptanya budaya keterbukaan yang X X Wawancara open disclosure
dilandalasi akuntabilitas. (W)
 2 Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan dan 1)bukti pelaksanaan identifikasi
melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W ) 2)bukti pelaksanaan dokumentasi
3)bukti pelaksanaan upaya
perbaikan

3 Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan 1)bukti pelaksanaan pelatihan
informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya 2)bukti bahan pustaka/referensi
keselamatan Rumah Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah dan laporan terkait dgn budaya
Sakit.(D,O,W ) keselamatan

4 Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya X X Wawancara

keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan.(W )

5 Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan 1)bukti staf telah terlatih dalam
mendorong budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.(D,O,W) bukti keselamatan 2) bukti ttg
smber daya yg mndukung dan
mendorong budaya keselamtan
3)bukti tersedia anggaran dalam
RKA/RBA utk mndukung budaya
keselamatan.

XXVII TKRS 13.1

1 Direktur rumah sakit menetapkan regulasi pengaturan sistem menjaga Regulasi ttg sistem pelaporan
kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai budaya keselamatan RS
kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat waktu (R

2 Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang X X Observasi dan Wawancara
mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam Rumah Sakit telah disediakan (O, W)

3 Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang Bukti laporan dan investigasi
mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam Rumah Sakit telah disediakan (O, W)

4 Ada bukti bahwa iidentifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga 1)bukti pelaksanaan identifikasi
kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya. telah dilaksanakan. (D, W) 2)bukti pelaksanaan dokumentasi
3)bukti pelaksanaan upaya
perbaikan
5 Direktur rumah sakit telah menggunakan pengukuran/indikator mutu untuk 1)bukti hasil pengukuran mutu
mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit budaya keselamatan 2)bukti
serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran evaluasi 3)bukti perbaikan
dan evaluasi tersebut.(D,W )

6 Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah notulen pertemuan
kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait budaya kepala/komite PMKP dgn staf
keselamatan tersebut. (D,O,W) terkait