KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS PARU PROVINSI PALEMBANG

NOMOR :445/1035/KPTS/RSKP/2018

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI UNIT CSSD

DI RUMAH SAKIT KHUSUS PARU PROVINSI SUMATERA SELATAN

KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS PARU

PROVINSI SUMATERA SELATAN

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan yang aman,

Berfokus kepada keselamatan pasien serta kepuasan pelanggan
(patient centeredness) di Rumah Sakit Khusus Paru Provinsi
Sumatera Selatan maka diperlukan Pedoman Pelayanan unit
CSSD;
b. bahwa agar Pelayanan unit CSSD dapat terlaksana dengan
baik,perlu adanya keputusan kepala sebagai landasan bagi
Pelayanan unit CSSD di Rumah Sakit Khusus Paru Provinsi
Sumatera Selatan
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan
Pedoman Pelayanan unit CSSD dengan Keputusan Kepala
Rumah Sakit Khusus Paru Provinsi Sumatera Selatan

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 44 tahun 2009

Tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
250/Menkes/Per/III/2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Paru Palembang
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah
 6. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 16 Tahun
2008, tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Dinas (UPTD) di Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Selatan (Berita Daerah Provinsi Sumatera Selatan
Tahun 2008 Nomor 6 seri D) ;
7. Peraturan GubernurSumatera Selatan Nomor 14 Tahun 2016
tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit Khusus Paru Provinsi
Sumatera Selatan Palembang

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Keputusan Kepala Rumah Sakit Khusus Paru Palembang
Tentang Pedoman Pelayanan Unit CSSD di Rumah Sakit Khusus Paru
Palembang

Kedua : Pedoman Pelayanan unit CSSD Rumah Sakit Khusus Paru Palembang
sebagai mana dimaksud dalam surat keputusan ini harus digunakan
sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayananan estesi.

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan Pelayanan unit CSSD dilaksanakan

Oleh Rumah Sakit Khusus Paru Palembang

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di

Kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di Palembang
Pada tanggal ;
Kepala Rumah Sakit Paru provinsi
Sumatera Selatan

dr.Asep Zainuddin Sp.PK

NIP.196609112000031001
 Lampiran
Keputusan Direktur RSK Paru Palembang
Nomor : …
Tanggal : ………………………..

PEDOMAN PENYELENGGARAKAN PELAYANAN UNIT CSSD

RUMAH SAKIT KHUSUS PARU PROVINSI SUMATERA SELATAN

I. KEBIJAKAN UMUM
1. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit kerja harus selalu dilandasi dengan cinta kasih,
tidak membedakan suku, bangsa, agama, golongan dan memperhatikan mereka yang
lemah dan kurang mendapat perhatian (option for the poor).
2. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit kerja harus selalu berorientasi pada keselamatan
pasien,mutu, menyenangkan pasien, keluarga dan masyarakat sesuai dengan Visi, Misi
dan nilai-nilai Rumah Sakit Khusus Paru Palembang.
3. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit kerja harus selalu berfokus pada alat instrumen dan
linen dengan melaksanakan akses pelayanan dan kontinuitas, memenuhi hak pasien dan
keluarga serta memberikan edukasi kepada pasien, keluarga dan masyarakat.
4. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan dalam 24 jam, kecuali di unit-unit tertentu.
5. Setiap unit kerja harus menjalankan upaya peningkatan mutu melalui kegiatan Plan - Do
– Check – Action ( PDCA).
6. Setiap unit kerja harus menjalankan kewaspadaan universal melalui kegiatan pencegahan
dan pengendalian infeksi yang menjangkau setiap pelayanan di Rumah Sakit dan
melibatkan berbagai individu.
7. Rumah sakit memberikan Pelayanan terlebih dahulu tanpa memungut uang muka.
8. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan anggaran untuk pasien yang kurang mampu.
9. Setiap pimpinan unit kerja harus mampu memberikan arahan, mengendalikan, mengelola
dan memimpin unit kerja masing-masing untuk mencapai visi, misi.
10. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja) dengan melakukan upaya untuk mengurangi dan
mengendalikan bahaya, risiko, mencegah kecelakaan dan cedera dan memelihara kondisi
lingkungan dan keamanan.
11. Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib melakukan 6 (enam)
langkah cuci tangan.
12. Peralatan di unit kerja harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi secara teratur
sesuai ketentuan yang berlaku dan selalu dalam kondisi siap pakai.
13. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan.
14. Semua petugas wajib memiliki izin/lisensi/sertifikasi sesuai dengan profesi dan ketentuan
yang berlaku.
15. Setiap petugas harus bekerja sesuai standar profesi, standar kompetensi, standar prosedur
operasional, etika profesi,kode etik rumah sakit dan peraturan rumah sakit yang berlaku.
16. Unit kerja harus mampu mengelola data yang dapat dijadikan sebagai sumber informasi
dan pengambilan keputusan bagi kepentingan manajemen dan pelayanan kepada
masyarakat.
17. Unit kerja harus berupaya untuk memperoleh, mengolah, dan menggunakan informasi
secara terintegrasi yang dikomunikasikan secara benar untuk meningkatkan kesehatan
pasien serta kinerja rumah sakit baik secara keseluruhan maupun individu.
18. Koordinasi dan evaluasi pelayanan di setiap unit kerja wajib dilaksanakan melalui rapat
rutin minimal satu bulan sekali.
19. Semua unit kerja wajib membuatl aporan harian, bulanan, triwulan dan tahunan.
20. Rumah Sakit menjalankan program keselamatan pasien melalui 7 standar keselamatan
pasien, 7 langkah keselamatan pasien dan 6 sasaran keselamatan pasien.
21. Rumah Sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan
ODHA.
 22. Rumah Sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS.

II. KEBIJAKAN KHUSUS

A. Kepemimpinan, Ketenagaan & Perencanaan Pelayanan Unit CSSD
1. Unit CSSD harus melakukan perencanaan untuk tahun berikutnya dengan berpedoman
pada laporan tahun sebelumnya.
2. Unit CSSD dipimpin oleh seorang kepala unit dengan kualifikasi pendidikan DIII
Keperawatan yang berada dibawah kepala penunjang medis dan bertanggung jawab
penuh kepada direktur.
3. Kepala Unit dibantu oleh 8 orang dengan kualifikasi pendidikan SMA sederajat. Kepala
Unit membawahi tiga orang PJ shift yaitu PJ shift I, II dan III. Dalam pelaksanaannya,
dibantu oleh staf perawat dan staf umum. Semua ketenagaan di Unit CSSD harus bekerja
sesuai dengan uraian tugasnya masing-masing.
4. Sistem penugasan staf adalah metode tim.

B. Fasilitas dan Peralatan

1. Persyaratan Kesehatan lingkungan rumah sakit adalah unit CSSD masuk dalam zona
dengan risiko sangat tinggi.
2. Semua alat penunjang medis dan alat non medis di unit CSSD harus terdaftar di
inventaris ruangan. Penggunaan peralatan sesuai dengan prosedur dari masing-masing
alat.
3. Penggantian linen di ruangan dilakukan oleh perawat dibantu pramuhusada sesuai dengan
prosedur. Linen kotor non infeksius dibawa dengan plastik warna hitam, linen kotor
infeksius dibawa dengan plastic warna kuning, dan linen bersih dibawa dengan plastik
bening. Transportasinya linen kotor ke unit laundry dibawa dengan troli yang tertutup
warna merah dan linen bersihke unit CSSD dengan troli tertutup berwarna biru.
 4. Limbah di unit CSSD meliputi limbah infeksius, non infeksius, limbah B3 (Batere,
catridge tinta printer, Bola lampu, dan lain-lain), limbah benda tajam. Staf unit CSSD
harus melakukan pemilahan dengan cara membuang limbah di tempat yang sesuai
dengan jenis limbahnya. Pembuangan limbah dilakukan oleh petugas yang ditunjuk oleh
rumah sakit.

C. Pelayanan di UNIT CSSD

1. Kegiatan pelayanan di unit CSSD mengacu kepada Pedoman Pelayanan unit CSSD,
meliputi pre cleaning, pencucian (penyortiran, perendaman, pembersihan), proses setting
dan packing instrument, proses pelabelan, proses sterilisasi, proses penyimpanan,
distribusi, proses monitoring, evaluasi, pelaporan.
2. Jenis pelayanan meliputi pelayanan pada hari kerja dan libur dengan 3 shift jaga selama
24 jam.
3. Persiapan ruangan pelayanan di unit CSSD meliputi ruang penerimaan, ruang pencucian,
ruang setting, ruang steril, loket pengambilan.
4. Alat yang sudah digunakan di ruangan langsung dimasukkan ke dalam container tertutup
dan segera dikirim ke CSSD dan di cleaning di CSSD
5. Washing dilakukan dengan cara manual untuk alat dengan mesin untuk alat dan
ultrasound washer untuk alat
6. Desinfeksi alat wajib dilakukan jika peralatan telah terkontaminasi pasien atau cairan
tubuh pasien dengan menggunakan cairan klorin 0.5% atau dengan cairan enzymatik.
7. Dilakukan uji fungsi alat apakah masih layak pakai, bila alat tidak layak pakai diberi
stiker tidak layak pakai kemudian di kembalikan ke logistik untuk meminta alat yang
baru.
8. Setting alat sesuai panduan persiapan instrumen
9. Packing dengan menggunakan kain, kertas packing maupun pouches. Dan labelling
dengan pemasangan label identitas set instrumen, dilakukan pula pemasangan indikator
tape ekternal (indikator kimia).
 10. Sterilisasi dilakukan dengan menggunakan alat sterilisator suhu rendah, sterilisator uap
panas dan dengan menggunakan cairan kimia desinfektan high level.
11. Penyimpanan alat-alat yang sudah steril di ruang penyimpanan CSSD dan didistribusikan
ke unit yang membutuhkan sesuai dengan permintaan.
12. Pemantauan kualitas sterilisasi dilakukan dengan menggunakan mekanik, kimiawi dan
biologi. Indikator mekanik adalah bagian dari instrument mesin sterilisasi seperti
gauge,table,dan indicator suhu maupun tekanan yang menunjukkan apakah alat
sterilisasi bekerja dengan baik. Indikator kimia adalah indikator yang menandai
terjadinya paparan sterilisasi (misalnya uap panas atau gas etilenoksida) pada objek yang
disterilkan,dengan adanya perubahan warna. Indikator kimia internal bentuk strip pada
sterilisasi panas basah efektif pada suhu 121 C selama 9 menit. Indikator biologi
Indikator biologi adalah sediaan berisi populasi mikroorganisme spesifik dalam bentuk
spora yang bersifat resisten terhadap beberapa parameter yang terkontrol dan terukur
dalam proses sterilisasi tertentu. Indikator biologi dan sediaan memberikan hasil yang
sama yaitu tidak terdapat pertumbuhan mikroba dimulai dari waktu sterilisasi 9 menit
13. Unit CSSD melakukan sterilisasi linen ( Baju operasi, doek), Bahan Medis Habis
Pakai/BMHP (Kassa)
14. Uji mutu kualitas sterilisasi

D. PelayananAdministrasi di UNIT CSSD

1. Pencatatan instrumen kotor yang dikirim dari unit lain, pencatatan linen bersih yang dikirim
dari loundry, pencatatan instrumen steril yang didistribusikan ke ruangan lain, pencatatan
linen steril yang didistribusikan ke unit lain
2. Pencatatan inventaris barang medis dan non medis. Laporan kinerja harus dilaporkan setiap
bulan, semesteran, dan tahunan dilaporkan kepada Kasie Penunjang Medis.

E. PengelolaanLogistik di UNIT CSSD

1. Penyediaan logistic meliputi BMHP Farmasi, BHP ATK, dan cetakan, Rumah Tangga
bekerjasama dengan unit terkait di Rumah Sakit Khusus Paru Palembang
2. Proses pengadaan logistic melalui perencanaan, permintaan, penyimpanan, monitoring dan
evaluasi.

F. ImplementasiKeselamatanPasien di UNIT CSSD

1. Unit CSSD turut berperan dalam pemenuhan sasaran keselamatan pasien meliputi ketepatan
identifikasi pasien, peningkatan komunikasi yang efektif, peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadai, kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi, pengurangan
risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan, dan pengurangan risiko pasien jatuh.
2. Insiden keselamatan pasien di unit CSSD yang meliputi KNC, KTC, KTD, dan sentinel harus
tercatat dan dilaporkan kepala unit kepada panitia keselamatan pasien rumah sakit.

G. KeselamatanKerja
1. UNIT CSSD melaksanakan seluruh kegiatan dan aktivitas dengan memperhatikan aspek K3
dengan cara identifikasi sumber bahaya dan penilaian factor resiko dan pengendalian factor
resiko.
2. Setiap staf dalam melakukan tindakan dan prosedur harus memakai APD sesuai prosedur dan
harus memenuhi ketentuan yang tercantum dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
3. Pemeriksaan kesehatan dilakukan kepada staf unit CSSD dan bekerja sama dengan unit
SDM.

H. PengendalianMutu
1. Pemeliharaan dan kalibrasi alat bekerjasama dengan IPSRS.
2. Pemeliharaan alat harus dilakukan setiap hari oleh staff di unit CSSD yang berkoordinasi
dengan IPSRS.
3. Pendidikan dan pelatihan staf direncanakan oleh kepala unit berkoordinasi dengan sie SDM.
4. Pelatihan PMKP