PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN

Jalan Letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi 68415
Telepon (0333) 421118 Fax. (0333) 421072
e-mail : rsudblambangan.bwi @gmail.com Website: rsudbwi.banyuwangikab.go.id

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN
KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR 188/ /KEP/429.401/2016

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN UNIT HEMODIALISIS
RSUD BLAMBANGAN KABUPATEN BANYUWANGI

DIREKTUR RSUD BLAMBANGAN KABUPATEN BANYUWANGI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

yang aman, berfokus kepada keselamatan pasien
serta kepuasan pelanggan (patient centeredness) di
Rumah Sakit RSUD Blambangan Banyuwangi, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan Unit
Hemodialisis yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan Unit Hemodialisis dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan Unit Hemodialisis di Rumah Sakit RSUD
Blambangan Banyuwangi;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas
perlu ditetapkan Kebijakan Pelayanan Unit
Hemodialisis dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit RSUD Blambangan Banyuwangi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 tahun 1974 tentang

Pokok-poko Kepegawaian jo. Undang-Undang
Nomor 43 tahun 1999 tentang Perubahan atas
Undang-Undang Nomor 8 tahun 1974;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
 4. PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
5. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP) (Patient Safety Incident Report), KKPRS, 2015
6. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005
tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan
Standar Pelayanan Minimal;
7. Keputusan Menteri kesehatan Nomor
772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws);
8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang
Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan
Publik.
9. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 Tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan;
10. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11
Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik di Provinsi
Jawa Timur;
11. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11
Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Provinsi Jawa Timur;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BLAMBANGAN

TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN MUTU PASIEN RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH BLAMBANGAN KABUPATEN
BANYUWANGI TAHUN 2018
KESATU : Kebijakan pelayanan Laboratorium klinik Rumah Sakit
RSUD BLAMBANGAN BANYUWANGI sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Surat keputusan ini..
KEDUA : kebijakan Pelayanan UNIT HEMODIALISIS Rumah Sakit
 RSUD BLAMBANGAN BANYUWANGI sebagaimana
dimaksud dalam lampiran Surat keputusan ini harus
digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan UNIT HEMODIALISIS
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan
pelayanan Unit Hemodialisis Rumah Sakit RSUD
BLAMBANGAN BANYUWANGI dilaksanakan oleh
kepala UNIT HEMODIALISIS
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diperbaiki sebagaimana mestinya apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dan atau perubahan dalam
penetapannya.

Ditetapkan di : Banyuwangi
Pada tanggal : 01 Maret 2016

DIREKTUR RSUD BLAMBANGAN

KABUPATEN BANYUWANGI

dr. H. TAUFIQ HIDAYAT, Sp.And, M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19620101 198812 1 002
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSUD Blambangan
Nomor : 188/ /429.401/2016
Tanggal : 01 Maret 2016
Tentang : Kebijakan Penyelenggaraan Unit
Hemodialisis

KEBIJAKAN
RSUD BLAMBANGAN BANYUWANGI

KEBIJAKAN PENYELENGGARAKAN PELAYANAN UNIT HEMODIALISIS

RUMAH SAKIT RSUD BLAMBANGAN BANYUWANGI

I. KEBIJAKAN UMUM
1. Pelayanan rumah sakit di seluruh Unit kerja harus selalu dilandasi
dengan cinta kasih, tidak membedakan suku, bangsa agama,
golongan dan memperhatikan mereka yang lemah dan kurang
mendapat perhatian (option for the poor).
2. Pelayanan rumah sakit di seluruh Unit kerja harus selalu berorientasi
pada keselamatan pasien , mutu, menyenangkan pasien, keluarga
dan masyarakat sesuai dengan Visi, Misi dan nilai-nilai Rumah Sakit
RSUD BLAMBANGAN BANYUWANGI.
3. Pelayanan rumah sakit di seluruh Unit kerja harus selalu berfokus
pada pasien (patient centeredness) dengan melaksanakan akses
pelayanan dan kontinuitas, memenuhi hak pasien dan keluarga serta
memberikan edukasi kepada pasien, keluarga dan masyarakat.
4. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan dalam 24 jam, kecuali di Unit-Unit
tertentu.
5. Setiap Unit kerja harus menjalankan upaya peningkatan mutu melalui
kegiatan Plan - Do – Check – Action ( PDCA).
6. Setiap Unit kerja harus menjalankan kewaspadaan universal melalui
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang menjangkau
setiap pelayanan di Rumah Sakit dan melibatkan berbagai individu.
7. Rumah sakit memberikan Pelayanan terlebih dahulu tanpa memungut
uang muka.
8. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan anggaran untuk pasien yang
kurang mampu.
9. Setiap pimpinan Unit kerja harus mampu memberikan arahan,
mengendalikan, mengelola dan memimpin Unit kerja masing-masing
untuk mencapai visi, misi.
10. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi
ketentuan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) dengan
melakukan upaya untuk mengurangi dan mengendalikan bahaya,
risiko, mencegah kecelakaan dan cedera dan memelihara kondisi
lingkungan dan keamanan.
11. Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib
melakukan 6 (enam) langkah cuci tangan.
12. Peralatan di Unit kerja harus selalu dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi secara teratur sesuai ketentuan yang berlaku dan selalu
dalam kondisi siap pakai.
13. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan.
14. Semua petugas wajib memiliki izin/lisensi/sertifikasi sesuai dengan
profesi dan ketentuan yang berlaku.
15. Setiap petugas harus bekerja sesuai standar profesi, standar
kompetensi, standar prosedur operasional, etika profesi ,kode etik
rumah sakit dan peraturan rumah sakit yang berlaku.
16. Unit kerja harus mampu mengelola data yang dapat dijadikan sebagai
sumber informasi dan pengambilan keputusan bagi kepentingan
manajemen dan pelayanan kepada masyarakat.
17. Unit kerja harus berupaya untuk memperoleh, mengolah, dan
menggunakan informasi secara terintegrasi yang dikomunikasikan
secara benar untuk meningkatkan kesehatan pasien serta kinerja
rumah sakit baik secara keseluruhan maupun individu.
18. Koordinasi dan evaluasi pelayanan di setiap Unit kerja wajib
dilaksanakan melalui rapat rutin minimal satu bulan sekali.
 19. Semua Unit kerja wajib membuat laporan harian, bulanan, triwulan
dan tahunan.
20. Rumah Sakit menjalankan program keselamatan pasien melalui 7
standar keselamatan pasien, 7 langkah keselamatan pasien dan 6
sasaran keselamatan pasien.
21. Rumah Sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergency Komprehensif) untuk menurunkan angka
kematian bayi dan ibu serta meningkatkan kesehatan ibu.
22. Rumah Sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai
dengan pedoman rujukan ODHA.
23. Rumah Sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan
pedoman strategi DOTS.

II. KEBIJAKAN KHUSUS

A. Kepemimpinan, Ketenagaan & Perencanaan Pelayanan Unit
Hemodialisis
1. Unit Hemodialisis harus malakukan perencanaan untuk tahun berikutnya
dengan berpedoman pada laporan tahun sebelumnya.
2. Unit Hemodialisis dipimpin oleh seorang kepala Unit dengan kualifikasi
pendidikan dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan Pelatihan
Manajemen Hemodialisis yang berada dibawah kepala bidang pelayanan
yang bertanggung jawab penuh kepada direktur.
3. Kepala Unit dibantu oleh kepala ruang dengan kualifikasi pendidikan S1
Keperawatan Profesi Ners. Kepala Ruang membawahi Wakil Kepala
Ruang dengan kualifikasi S1 Keperawatan Ners. Dalam pelaksanaannya,
dibantu oleh Ketua Shift dan perawat yang merupakan terdiri lulusan S1
Keperawatan Profesi ners dan DIII. Semua ketenagaan di Unit
Hemodialisis harus bekerja sesuai dengan uraian tugasnya masing-
masing.
4. Staf medis di Unit Hemodialisis meliputi dokter umum dengan pelatihan
hemodilisis.
5. Sistem penugasan keperawatan adalah metode tim modifikasi

B. Fasilitas dan Peralatan

1. Persyaratan Kesehatan lingkungan rumah sakit adalah Unit Hemodialisis
masuk dalam zona dengan resiko tinggi
2. Semua alat penunjang medis dan alat nonmedis di Unit Hemodialisis
harus terdaftar di inventaris ruangan. Penggunaan peralatan sesuai
dengan prosedur dari masing-masing alat.
3. Penggantian linen di ruangan dilakukan oleh perawat sesuai dengan
prosedur. Linen kotor noninfeksius dibawa dengan plastic warna hitam,
linen kotor infeksius dibawa dengan plastic warna kuning, dan linen bersih
dibawa dengan plastic bening. Transportasinya linen kotor ke Unit laundry
dibawa dengan troli yang tertutup warna merah dan linen bersih ke Unit
Hemodialisis dengan troli tertutup berwarna biru.
4. Sterilisasi alat dilakukan di ruang sterilisasi. Setiap selesai tindakan,
instrumen dilakukan precleaning awal di Unit Hemodialisis dengan
dibersihkan dengan air mengalir sampai residu di alat hilang kemudian
diletakkan dalam container tertutup dan dikirim ke ruang sterilisasi untuk
dilakukan pre cleaning ulang. Preclaning ulang dilakukan di ruang
sterilisasi.
5. Khusus untuk DIALIZER sterilisasi dilakukan dengan tiga tahap, yang
pertama dilakukan pembilasan setelah proses hemodialisis berakhir
dengan mengalirkan cairan NaCl 0,9% 200-300 ml, kedua setelah selesai
pembilasan pertama dializer di bawa ke Ruang Reuse untuk dibilas
dengan menggunakan air Ro, ketiga setelah dilakukan pembilasan kedua
maka dializer diisi dengan cairan H2O2 3% untuk mengeluarkan sisa
darah dan dibilas dengan air Ro kembali. Setelah dipastikan dializer
bersih secara visual, maka dilakukan test priming volume dializer. Apabila
 hasilnya memenuhi minimal 80% maka dializer diisi cairan Renalin 3%
untuk proses sterilisasi.
6. Desinfeksi alat wajib dilakukan jika peralatan telah terkontaminasi pasien
atau cairan tubuh pasien dengan menggunakan cairan klorin 0.05 ppm
atau dengan cairan enzymatik.
7. Limbah di Unit Hemodialisis meliputi limbah infeksius, noninfeksius,
limbah B3 (Batere, catridge tinta printer, Bola lampu, dan lain-lain), limbah
benda tajam. Staf Unit Hemodialisis harus melakukan pemilahan dengan
cara membuang limbah di tempat yang sesuai dengan jenis limbahnya.
Pembuangan limbah dilakukan oleh petugas yang ditunjuk oleh rumah
sakit.

C. Pelayanan Pasien di Unit Hemodialisis

1. Kegiatan pelayanan pasien di Unit Hemodialisis mengacu kepada
Pedoman Pelayanan Unit Hemodialisis, meliputi pelayanan pasen HD
baru, HD kronis, HD travelling, dengan kegiatan meliputi penerimaan
pasien baru, assesment, kegiatan hemodialisa, pemulangan pasien dan
pengembalian ke ruang rawat inap.
2. Jenis pelayanan pasien meliputi pelayanan pada hari kerja, hari minggu
libur. Hari libur nasional dan cuti bersama selain hari minggu pelayanan
tetap seperti biasa.
3. Pelayanan dilakukan oleh dokter spesialis penyakit dalam, dokter umum
dan keperawatan yang telah diseleksi melalui Panitia Kredensial Komite
Medik dan Keperawatan RS Blambangan dan penetapannya dilakukan
oleh Direktur Rumah Sakit dan penjadwalannya diatur oleh rumah sakit.
4. Persiapan ruangan pelayanan di Unit Hemodialisis meliputi ruang
anamnesa, pemeriksaan dokter, administrasi perawat, dan ruang tindakan
dan pemakaian peralatan penunjang.
5. Pasien yang diperiksa di Unit Hemodialisis adalah pasien yang akan
menjalani proses hemodialisis.
6. Identifikasi pasien diperlukan untuk membedakan antara pasien yang satu
dengan yang lain supaya tidak terjadi kesalahan pasien, pengobatan, dan
tindakan.
7. Skrining pasien di Unit Hemodialisis dilakukan pada kontak pertama
dengan pasien saat melakukan pengkajian awal ataupun lanjutan.
8. Pengkajian pasien di Unit Hemodialisis meliputi pengkajian keperawatan
oleh perawat dan pengkajian medis oleh dokter yang tertuang dalam
formulir pengkajian awal/lanjutan.
9. Pemeriksaan medis di Unit Hemodialisis didukung dengan adanya alat
penunjang medis yang lengkap. Pemeriksaan penunjang dilakukan oleh
perawat yang terlatih dan penilaian hasil dilakukan oleh dokter.
10. Koordinasi antara dokter dan perawat dalam proses pelaksanaan
tindakan termasuk operasional alat.
11. Pelayanan transfer internal pasien meliputi pasien konsul ke ruangan lain,
pemindahan pasien yang dirawatinapkan.
12. Pelayanan transfer eksternal meliputi pasien rujuk ke luar rumah sakit dan
travelling, baik rujukan sementara maupun rujukan menetap
13. Pendidikan pasien dan keluarga dilakukan oleh staf medis sesuai dengan
kompetensi dan kewenangannya.
14. Pemberian informasi kepada pasien harus dilakukan jika ada
penundaan/perubahan pelayanan atau informasi lain yang harus diketahui
pasien.
15. Persetujuan dan penolakan tindakan dilakukan setelah pasien diberi
informasi dan diedukasi oleh dokter mengenai diagnose, tujuan tindakan,
alternative tindakan, resiko, komplikai, dan prognosis dari penyakitnya.
16. Unit Hemodialisis melakukan surveilan dan melaporkan hasil surveilan
kepada panitia PPI
17. Resume medis pasien di Unit Hemodialisis harus diisi setiap kali pasien
melakukan kunjungan ke rumah sakit atau petugas rekam medis dengan
 catatan semua hasil pemeriksaan pasien tertulis lengkap di lembar
asesmen pasien atau SIM RS
18. Asuhan keperawatan dilakukan kepada semua pasien di Unit
Hemodialisis disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
didokumentasikan kedalam dokumen rekam medis pasien
19. Pembayaran pasien dilakukan sesuai dengan jenis penjaminnya baik diri
sendiri, BPJS, dan jaminan selain BPJS.
20. Pemotongan tarif tindakan dan pemeriksaan dilakukan oleh dokter dan
dilakukan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

D. Pelayanan Administrasi di Unit Hemodialisis

1. RS menyediakan SIM RS untuk kelengkapan biling pasien dan pemberian
informasi mengenai pasien.
2. Kegiatan input tindakan pasien, input hasil anamnesa, dan input diagnose
medis pasien dilakukan di ruang Hemodialisis.
3. Semua persyaratan untuk persiapan tindakan dan pengekliman pasien
dengan jaminan yang melakukan pemeriksaan di Unit Hemodialisis
diselesaikan di loket BPJS untuk kemudian diserahkan di Unit
Hemodialisis
4. Pasien umum harus melunasi pembayaran terlebih dahulu kemudian
dilakukan proses hemodialisis.
5. Tarif pemeriksaan dan tindakan ditetapkan dengan SK Direktur
6. Dokter hanya diperbolehkan memberikan pemotongan jasa dokter saja
kepada pasien dengan besaran pemotongan jasa dokter sesuai keinginan
dokter, selain pemotongan jasa dokter diputuskan dengan pertimbangan
direksi
7. Laporan kinerja harus dilaporkan setiap bulan, semesteran, dan tahunan
dilaporkan kepada RS dengan diketahui Wadir Pelayanan dan
Pendidikan.
E. Pengelolaan Logistik di Unit Hemodialisis
1. Penyediaan logistic meliputi BMHP Farmasi, BHP ATK, dan cetakan,
Rumah Tangga bekerjasama dengan Unit terkait di RS RSUD
BLAMBANGAN BANYUWANGI
2. Proses pengadaan logistic melalui perencanaan, permintaan,
penyimpanan, monitoring dan evaluasi.
3. Sediaan farmasi di Unit Hemodialisis meliputi obat floorstock dan obat
emergensi Kit.

F. Implementasi Keselamatan Pasien di Unit Hemodialisis

1. Unit Hemodialisis turut berperan dalam pemenuhan sasaran keselamatan
pasien meliputi : ketepatan identifikasi pasien, peningkatan komunikasi
yang efektif, peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai,
kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi, pengurangan
risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan, dan pengurangan risiko pasien
jatuh.
2. Insiden keselamatan pasien di Ruang Hemodialisis yang meliputi KNC,
KTC, KTD, dan sentinel harus tercatat dan dilaporkan kepala Unit kepada
panitia keselamatan pasien rumah sakit.

G. Keselamatan Kerja
1. Unit Hemodialisis melaksanakan seluruh kegiatan dan aktivitas dengan
memperhatikan aspek K3 dengan cara identifikasi sumber bahaya dan
penilaian factor resiko dan pengendalian faktor resiko.
2. Setiap staf dalam melakukan tindakan dan prosedur harus memakai APD
sesuai prosedur dan harus memenuhi ketentuan yang tercantum dalam
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
3. Pemeriksaan kesehatan dilakukan kepada staf Unit Hemodialisis dan
bekerjasama dengan Unit KEPEGAWAIAN .
H. Pengendalian Mutu
1. Pemeliharaan dan kalibrasi alat bekerjasama dengan sie penunjang.
2. Pemeliharaan alat harus dilakukan setiap hari oleh staff di Unit
Hemodialisis yang berkoordinasi dengan Unit Hemodialisis_.
3. Pendidikan dan pelatihan staf direncanakan oleh kepala Unit
berkoordinasi dengan bagian KEPEGAWAIAN .
4. Indikator mutu Unit Hemodialisis berdasarkan SPM (Standar Pelayanan
Minimal) dan indicator mutu pelayanan Unit Hemodialisis yang ditetapkan
oleh SK Direktur.

DIREKTUR RSUD BLAMBANGAN

KABUPATEN BANYUWANGI

dr. H. TAUFIQ HIDAYAT, Sp.And, M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19620101 198812 1 002