PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

KECAMATAN DRIYOREJO
DESA KARANGANDONG
Jalan Raya Karangandong NO 80 Kode Pos 61177

BERITA ACARA VERIFIKASI

Pada hari ini Senin tanggal 5 bulan Agustus tahun 2019, kami selaku Tim
Verifikator telah melakukan verifikasi kegiatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
( STBM ) di Desa Karangandong dengan jumlah total KK 1.406 dengan hasil sebagai
berikut :

I. Kepala keluarga yang akses Jamban Sehat ( ODF )

1. Jamban Sehat : 1386 KK
2. Jamban Sehat Semi Permanen : 10 KK
3. Sharing : 10 KK

II. Kepala Keluarga yang akses Cuci Tangan Pakai Sabun ( CTPS )
1. Jumlah sarana CTPS : 1.406 CTPS
2. KK yang akses CTPS : 1,406 KK

III. Kepala Keluarga yang akses dengan pengelolaan air minum dan makanan rumah
tangga ( PAMM-RT )yang aman dan sehat
1. Air minum selalu di masak : 1,406 KK
2. Ada tempat penyimpan air masak : 1,406 KK
3. Makanan diolah dengan benar dan sehat : 1.406 KK
4. Makanan masak terlindungi dengan baik dan aman : 1.406 KK

IV. Kepala Keluarga yang akses dengan pengelolaan sampah rumah tangga ( PS-RT )
yang aman dan sehat
1. di rumah ada tempat sampah organik dan anorganik : 706 KK
2. Pengolahan sampah dengan prinsip 3 R ( Reuse, Refuse, Recycle ) : 207KK
3. Sudah ada organisasi bank sampah :
Tidak
V. Kepala Keluarga yang akses dengan pengelolaan air limbah rumah tanggga
( SPAL RT ) yang aman dan sehat
1. SPAL RT di kelolah dengan aman dan sehat di saluran terbuka : 1125 KK
2. SPAL RT di kelolah dengan aman dan sehat di saluran tertutup :. 206 KK
3. SPAL RT menggunakan IPAL Komunal ; 75 KK
Dari hasil verifikasi tersebut di atas dapat di simpulkan bahwa desa Karangandong
Kecamatan Driyorejo telah melaksanakan kegiatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
( STBM ) mandiri dengan kategori :

1. Desa / Kelurahan ODF Mandiri

2. Desa / Kelurahan CTPS Mandiri
3. Desa / Kelurahan PAMM-RT Mandiri
4. Desa / Kelurahan PS-RT Mandiri
5. Desa / Kelurahan SPAL- RT Mandiri
( Kategori disesuaikan kondisi desa / kelurahan yang bersangkutan )

Demikian berita acara verifikasi ini di buat dengan sebenar - benarnya

Gresik, 5 Agustus 2019

Verifikator Mengetahui / menyetujui

Ketua Tim Kepala Desa / Kelurahan

______________ _____________________

Verifikator Verifikator Verifikator Verifikator

Anggota Anggota Anggota Anggota

____________ ______________ _______________ _______________