SKPD : DINAS KESEHATAN

Tahun Anggaran 2022

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Banyaknya : Rp. 40.000,- (Empat Puluh Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas dari Puskesmas Karangandong ke Desa
Mojosarirejo dalam rangka Transport Petugas Posbindu Ke Desa
oleh Petugas
Pada tanggal 08, 09, 10, 11 April 2022

1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kese-

Progam
: hatan Masyarakat
1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Kegiatan Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
:
: 1.02.0.00.0.00.01.0000  DINAS KESEHATAN
Unit Organisasi

Sub Unit :
Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0004 PUSKESMAS KARANGANDONG

1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan

Sub. Kegiatan
: Tidak Menular
Uraian Belanja : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Sumber Dana : APBD Kab. Gresik ( DAK Non Fisik)

Tahun Anggaran : 2022

Dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah yang TANDA

NO NAMA / NIP/ NR.PTT GOL
diterima TANGAN
1. Moh. Luthfi Efendi, A.Md.Kep
THL Rp. 40.000,- 1.
NRPTT. 52.080.2010
JUMLAH Rp. 40.000,-

Gresik, 11 April 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Mengetahui/Menyetujui, Lunas dibayar :

(PPTK), KPA Bendahara Pengeluaran
Pembantu

May Lina Sukma Ningtiyas, A.Md.Keb dr.Hilda Betsy Marlene. R AGNI TRI APRILLIANA,A.Md.GZ
NIP. 19910512 201903 2 008 NIP. 19700216 200701 2 009 NIP. 19850422 201101 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANDONG
Jl.Raya Karangandong No. 06 Karangandong Driyorejo
Gresik 61177 Telp. 031-7911659
Email: karangandongpkm@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
Nomor : 444 / 115.7 / 437.52.28/ 2022

Dasar :
1. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2021 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Gresik Tahun Anggaran
2022;

2. Peraturan Bupati Nomor 49 Tahun 2021 tentang Pedoman

Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Gresik Tahun Anggaran 2022;

3. Peraturan Bupati Gresik Nomor 15 Tahun 2022 tentang Perubahan

atas Peraturan Bupati No. 50 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2022

MENUGASKAN :

Kepada :

Nama : Moh. Luthfi Efendi, A.Md.Kep

N I P / NR.PTT : 52.080.2010
Pangkat/Gol. : THL
Jabatan : Perawat Puskesmas

Untuk : 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke Desa Mojosarirejo pada Tanggal

08, 09, 10,11 April 2022.
2. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab dan
melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Pejabat yang berwenang.
3. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggung jawab Apabila
terdapat kekeliruan dalam Surat Tugas ini akan diadakan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 07 April 2022

Pejabat Yang Berwenang,

Kepala Puskesmas Karangandong

dr.Hilda Betsy Marlene. R

NIP. 19700216 200701 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANDONG
Jl.Raya Karangandong No. 06 Karangandong Driyorejo
Gresik 61177 Telp. 031-7911659
Email: karangandongpkm@yahoo.co.id

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 444 / 115.7/437.52.28/2022

Tanggal : 07 April 2022

NO. PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN

1. Biaya Bahan Bakar Perjalanan Rp. 40.000,-
Dinas dari Puskesmas
Karangandong ke Desa Mojosarirejo
(1 petugas x 4 kali x Rp. 10.000)

JUMLAH Rp. 40.000,-

Terbilang : Empat Puluh Ribu Rupiah

Gresik, 11 April 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 40.000,- Rp. 40.000,-
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Puskesmas Karangandong,

Moh. Luthfi Efendi, A.Md.Kep

AGNI TRI APRILLIANA,A.Md.GZ 52.080.2010
NIP. 19850422 201101 2 013

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 40.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 40.000,-
Sisa Kurang/lebih : Rp. -

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.Hilda Betsy Marlene. R

NIP. 19700216 200701 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANDONG
Jl.Raya Karangandong No. 06 Karangandong Driyorejo
Gresik 61177 Telp. 031-7911659
Email: karangandongpkm@yahoo.co.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan tangan dibawah ini :

1. Nama : Moh. Luthfi Efendi, A.Md.Kep

NIRPTT : 52.080.2010
Jabatan : Perawat Puskesmas

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Tanggal : 07 April 2022
Nomor : 444 / 115.7 /437.52.28/2022
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1. Transport / Biaya Bahan Bakar Rp. 40.000,-
(1 petugas x 4 kali x Rp. 10.000)

JUMLAH Rp. 40.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Gresik, 11 April 2022

Mengetahui / Menyetujui Pejabat / Pegawai yang melakukan perjalanan

KPA dinas,

dr.Hilda Betsy Marlene. R Moh. Luthfi Efendi, A.Md.Kep

NIP. 19700216 200701 2 009 52.080.2010
 DAFTAR PENERIMA UANG PERJALANAN DINAS

Melakukan Perjalanan Dinas dari Puskesmas Karangandong ke Desa Mojosarirejo

Dalam Rangka : Transport Petugas Posbindu Ke Desa oleh Petugas
Pada Tanggal : 08,09,10,11 April 2022
Jumlah Tanda Tangan
No. Nama Petugas / NIP/ NR.PTT Jabatan
Penerimaan
1. Moh. Luthfi Efendi, A.Md.Kep Perawat Rp. 40.000, - 1.
NIP. 52.080.2010

JUMLAH Rp. 40.000, -

Mengetahui, Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan KPA
(PPTK),

May Lina Sukma Ningtiyas, A.Md.Keb dr.Hilda Betsy Marlene. R

NIP. 19910512 201903 2 008 NIP. 19700216 200701 2 009
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas

Karangandong
No. 444 /115.7/437.52.28/2022
tgl 07 April 2022
II MAKSUD TUJUAN : Transport Petugas Posbindu Ke Desa oleh
Petugas
III WAKTU PELAKSANAAN : 08 April 2022
IV NAMA PETUGAS : 1. Moh. Luthfi Efendi, A.Md.Kep

V DAERAH TUJUAN/INSTANSI : Pos Kamboja Desa Mojosarirejo

VI HADIR DALAM PERTEMUAN : Kader, Bidan , PJ PTM
VII PETUNJUK ARAHAN YANG : Transport Petugas Posbindu Ke Desa oleh
DIBERIKAN
Petugas
VIII HASIL PERJALANAN DINAS :

IX MASALAH/TEMUAN : Banyak balita yang takut untuk datang

dan menimbang Berat Badan

X SARAN TINDAKAN : Penyuluhan Kelas Ibu Balita

XI LAIN-LAIN : -

Gresik, 08 April 2022

Pelapor,

Moh. Luthfi Efendi, A.Md.Kep 1.

NIRPTT. 52.080.2010
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas

Karangandong
No. 444 /115.7/437.52.28/2022
tgl 05 April 2022
II MAKSUD TUJUAN : Transport Petugas Posbindu Ke Desaoleh
Petugas
III WAKTU PELAKSANAAN : 05 April 2022
IV NAMA PETUGAS : 1. AGNI TRI
APRILLIANA,A.Md.GZ

V DAERAH TUJUAN/INSTANSI : Pos Melati Desa Mojosarirejo

VI HADIR DALAM PERTEMUAN : Kader, Bidan , Balita, Ibu Balita
VII PETUNJUK ARAHAN YANG : Transport Petugas Posbindu Ke Desaoleh
DIBERIKAN
Petugas
VIII HASIL PERJALANAN DINAS :

IX MASALAH/TEMUAN : Banyak balita yang takut untuk datang

dan menimbang Berat Badan

X SARAN TINDAKAN : Penyuluhan Kelas Ibu Balita

XI LAIN-LAIN : -

Gresik, 05 April 2022

Pelapor,

AGNI TRI APRILLIANA,A.Md.GZ 1.

NIP.19850422 201101 2 013
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas

Karangandong
No. 444 /115.7/437.52.28/2022
tgl 06 April 2022
II MAKSUD TUJUAN : Transport Petugas Posbindu Ke Desaoleh
Petugas
III WAKTU PELAKSANAAN : 06 April 2022
IV NAMA PETUGAS : 1. AGNI TRI
APRILLIANA,A.Md.GZ

V DAERAH TUJUAN/INSTANSI : Pos Dahlia Desa Mojosarirejo

VI HADIR DALAM PERTEMUAN : Kader, Bidan , Balita, Ibu Balita
VII PETUNJUK ARAHAN YANG : Transport Petugas Posbindu Ke Desaoleh
DIBERIKAN
Petugas
VIII HASIL PERJALANAN DINAS :

IX MASALAH/TEMUAN : Banyak balita yang takut untuk datang

dan menimbang Berat Badan

X SARAN TINDAKAN : Penyuluhan Kelas Ibu Balita

XI LAIN-LAIN : -

Gresik, 06 April 2022

Pelapor,

AGNI TRI APRILLIANA,A.Md.GZ 1.

NIP.19850422 201101 2 013
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas

Karangandong
No. 444 /115.7/437.52.28/2022
tgl 07 April 2022
II MAKSUD TUJUAN : Transport Petugas Posbindu Ke Desaoleh
Petugas
III WAKTU PELAKSANAAN : 07 April 2022
IV NAMA PETUGAS : 1. AGNI TRI
APRILLIANA,A.Md.GZ

V DAERAH TUJUAN/INSTANSI : Pos Mawar Desa Mojosarirejo

VI HADIR DALAM PERTEMUAN : Kader, Bidan , Balita, Ibu Balita
VII PETUNJUK ARAHAN YANG : Transport Petugas Posbindu Ke Desaoleh
DIBERIKAN
Petugas
VIII HASIL PERJALANAN DINAS :

IX MASALAH/TEMUAN : Banyak balita yang takut untuk datang

dan menimbang Berat Badan

X SARAN TINDAKAN : Penyuluhan Kelas Ibu Balita

XI LAIN-LAIN : -

Gresik, 07 April 2022

Pelapor,

AGNI TRI APRILLIANA,A.Md.GZ 1.

NIP.19850422 201101 2 013