SKPD : DINAS KESEHATAN
Tahun Anggaran 2022
KWITANSI
Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik
Banyaknya : Rp. 40.000,- (Empat Puluh Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas dari Puskesmas Karangandong ke Desa
Mojosarirejo dalam rangka Transport Petugas Posbindu Ke Desa
oleh Petugas
Pada tanggal 08, 09, 10, 11 April 2022
1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kese-
Progam
: hatan Masyarakat
1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Kegiatan Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
:
: 1.02.0.00.0.00.01.0000 DINAS KESEHATAN
Unit Organisasi
Sub Unit :
Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0004 PUSKESMAS KARANGANDONG
1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan
Sub. Kegiatan
: Tidak Menular
Uraian Belanja : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Sumber Dana : APBD Kab. Gresik ( DAK Non Fisik)
Tahun Anggaran : 2022
Dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah yang TANDA
NO NAMA / NIP/ NR.PTT GOL
diterima TANGAN
1. Moh. Luthfi Efendi, A.Md.Kep
THL Rp. 40.000,- 1.
NRPTT. 52.080.2010
JUMLAH Rp. 40.000,-
Gresik, 11 April 2022
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Mengetahui/Menyetujui, Lunas dibayar :
(PPTK), KPA Bendahara Pengeluaran
Pembantu
May Lina Sukma Ningtiyas, A.Md.Keb dr.Hilda Betsy Marlene. R AGNI TRI APRILLIANA,A.Md.GZ
NIP. 19910512 201903 2 008 NIP. 19700216 200701 2 009 NIP. 19850422 201101 2 013
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANDONG
Jl.Raya Karangandong No. 06 Karangandong Driyorejo
Gresik 61177 Telp. 031-7911659
Email: karangandongpkm@yahoo.co.id
SURAT TUGAS
Nomor : 444 / 115.7 / 437.52.28/ 2022
Dasar :
1. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2021 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Gresik Tahun Anggaran
2022;
2. Peraturan Bupati Nomor 49 Tahun 2021 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Gresik Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Bupati Gresik Nomor 15 Tahun 2022 tentang Perubahan
atas Peraturan Bupati No. 50 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2022
MENUGASKAN :
Kepada :
Nama : Moh. Luthfi Efendi, A.Md.Kep
N I P / NR.PTT : 52.080.2010
Pangkat/Gol. : THL
Jabatan : Perawat Puskesmas
Untuk : 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke Desa Mojosarirejo pada Tanggal
08, 09, 10,11 April 2022.
2. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab dan
melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Pejabat yang berwenang.
3. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggung jawab Apabila
terdapat kekeliruan dalam Surat Tugas ini akan diadakan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 07 April 2022
Pejabat Yang Berwenang,
Kepala Puskesmas Karangandong
dr.Hilda Betsy Marlene. R
NIP. 19700216 200701 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANDONG
Jl.Raya Karangandong No. 06 Karangandong Driyorejo
Gresik 61177 Telp. 031-7911659
Email: karangandongpkm@yahoo.co.id
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor : 444 / 115.7/437.52.28/2022
Tanggal : 07 April 2022
NO. PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN
1. Biaya Bahan Bakar Perjalanan Rp. 40.000,-
Dinas dari Puskesmas
Karangandong ke Desa Mojosarirejo
(1 petugas x 4 kali x Rp. 10.000)
JUMLAH Rp. 40.000,-
Terbilang : Empat Puluh Ribu Rupiah
Gresik, 11 April 2022
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 40.000,- Rp. 40.000,-
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Puskesmas Karangandong,
Moh. Luthfi Efendi, A.Md.Kep
AGNI TRI APRILLIANA,A.Md.GZ 52.080.2010
NIP. 19850422 201101 2 013
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp. 40.000,-
Yang telah dibayar semula : Rp. 40.000,-
Sisa Kurang/lebih : Rp. -
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
dr.Hilda Betsy Marlene. R
NIP. 19700216 200701 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANDONG
Jl.Raya Karangandong No. 06 Karangandong Driyorejo
Gresik 61177 Telp. 031-7911659
Email: karangandongpkm@yahoo.co.id
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan tangan dibawah ini :
1. Nama : Moh. Luthfi Efendi, A.Md.Kep
NIRPTT : 52.080.2010
Jabatan : Perawat Puskesmas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)
Tanggal : 07 April 2022
Nomor : 444 / 115.7 /437.52.28/2022
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :
NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN
1. Transport / Biaya Bahan Bakar Rp. 40.000,-
(1 petugas x 4 kali x Rp. 10.000)
JUMLAH Rp. 40.000,-
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Gresik, 11 April 2022
Mengetahui / Menyetujui Pejabat / Pegawai yang melakukan perjalanan
KPA dinas,
dr.Hilda Betsy Marlene. R Moh. Luthfi Efendi, A.Md.Kep
NIP. 19700216 200701 2 009 52.080.2010
DAFTAR PENERIMA UANG PERJALANAN DINAS
Melakukan Perjalanan Dinas dari Puskesmas Karangandong ke Desa Mojosarirejo
Dalam Rangka : Transport Petugas Posbindu Ke Desa oleh Petugas
Pada Tanggal : 08,09,10,11 April 2022
Jumlah Tanda Tangan
No. Nama Petugas / NIP/ NR.PTT Jabatan
Penerimaan
1. Moh. Luthfi Efendi, A.Md.Kep Perawat Rp. 40.000, - 1.
NIP. 52.080.2010
JUMLAH Rp. 40.000, -
Mengetahui, Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan KPA
(PPTK),
May Lina Sukma Ningtiyas, A.Md.Keb dr.Hilda Betsy Marlene. R
NIP. 19910512 201903 2 008 NIP. 19700216 200701 2 009
LAPORAN PERJALANAN DINAS
I DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas
Karangandong
No. 444 /115.7/437.52.28/2022
tgl 07 April 2022
II MAKSUD TUJUAN : Transport Petugas Posbindu Ke Desa oleh
Petugas
III WAKTU PELAKSANAAN : 08 April 2022
IV NAMA PETUGAS : 1. Moh. Luthfi Efendi, A.Md.Kep
V DAERAH TUJUAN/INSTANSI : Pos Kamboja Desa Mojosarirejo
VI HADIR DALAM PERTEMUAN : Kader, Bidan , PJ PTM
VII PETUNJUK ARAHAN YANG : Transport Petugas Posbindu Ke Desa oleh
DIBERIKAN
Petugas
VIII HASIL PERJALANAN DINAS :
IX MASALAH/TEMUAN : Banyak balita yang takut untuk datang
dan menimbang Berat Badan
X SARAN TINDAKAN : Penyuluhan Kelas Ibu Balita
XI LAIN-LAIN : -
Gresik, 08 April 2022
Pelapor,
Moh. Luthfi Efendi, A.Md.Kep 1.
NIRPTT. 52.080.2010
LAPORAN PERJALANAN DINAS
I DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas
Karangandong
No. 444 /115.7/437.52.28/2022
tgl 05 April 2022
II MAKSUD TUJUAN : Transport Petugas Posbindu Ke Desaoleh
Petugas
III WAKTU PELAKSANAAN : 05 April 2022
IV NAMA PETUGAS : 1. AGNI TRI
APRILLIANA,A.Md.GZ
V DAERAH TUJUAN/INSTANSI : Pos Melati Desa Mojosarirejo
VI HADIR DALAM PERTEMUAN : Kader, Bidan , Balita, Ibu Balita
VII PETUNJUK ARAHAN YANG : Transport Petugas Posbindu Ke Desaoleh
DIBERIKAN
Petugas
VIII HASIL PERJALANAN DINAS :
IX MASALAH/TEMUAN : Banyak balita yang takut untuk datang
dan menimbang Berat Badan
X SARAN TINDAKAN : Penyuluhan Kelas Ibu Balita
XI LAIN-LAIN : -
Gresik, 05 April 2022
Pelapor,
AGNI TRI APRILLIANA,A.Md.GZ 1.
NIP.19850422 201101 2 013
LAPORAN PERJALANAN DINAS
I DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas
Karangandong
No. 444 /115.7/437.52.28/2022
tgl 06 April 2022
II MAKSUD TUJUAN : Transport Petugas Posbindu Ke Desaoleh
Petugas
III WAKTU PELAKSANAAN : 06 April 2022
IV NAMA PETUGAS : 1. AGNI TRI
APRILLIANA,A.Md.GZ
V DAERAH TUJUAN/INSTANSI : Pos Dahlia Desa Mojosarirejo
VI HADIR DALAM PERTEMUAN : Kader, Bidan , Balita, Ibu Balita
VII PETUNJUK ARAHAN YANG : Transport Petugas Posbindu Ke Desaoleh
DIBERIKAN
Petugas
VIII HASIL PERJALANAN DINAS :
IX MASALAH/TEMUAN : Banyak balita yang takut untuk datang
dan menimbang Berat Badan
X SARAN TINDAKAN : Penyuluhan Kelas Ibu Balita
XI LAIN-LAIN : -
Gresik, 06 April 2022
Pelapor,
AGNI TRI APRILLIANA,A.Md.GZ 1.
NIP.19850422 201101 2 013
LAPORAN PERJALANAN DINAS
I DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas
Karangandong
No. 444 /115.7/437.52.28/2022
tgl 07 April 2022
II MAKSUD TUJUAN : Transport Petugas Posbindu Ke Desaoleh
Petugas
III WAKTU PELAKSANAAN : 07 April 2022
IV NAMA PETUGAS : 1. AGNI TRI
APRILLIANA,A.Md.GZ
V DAERAH TUJUAN/INSTANSI : Pos Mawar Desa Mojosarirejo
VI HADIR DALAM PERTEMUAN : Kader, Bidan , Balita, Ibu Balita
VII PETUNJUK ARAHAN YANG : Transport Petugas Posbindu Ke Desaoleh
DIBERIKAN
Petugas
VIII HASIL PERJALANAN DINAS :
IX MASALAH/TEMUAN : Banyak balita yang takut untuk datang
dan menimbang Berat Badan
X SARAN TINDAKAN : Penyuluhan Kelas Ibu Balita
XI LAIN-LAIN : -
Gresik, 07 April 2022
Pelapor,
AGNI TRI APRILLIANA,A.Md.GZ 1.
NIP.19850422 201101 2 013
