1 2 3 4 5

No Puskesmas Alamat Puskesmas No Telepon Puskesmas

1 CINAGARA Jl. Simpang Tiga no 42 Cinagara 085793933778

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100
 6 7 8

Alamat Email Nama Kepala Puskesmas NIP Kepala Puskesmas

pkm.cinagara@gmail.com drg. Puspita Khairunnisa, MK 198505102014012001

 9 10 11 12

Tanggal Pelaksanaan Tujuan (desa) Petugas Puskesmas Nip

02 Oktober 2021 Pasir Buncir Is Andrian Meipendi 2000391

 13 14 15 16

Pangkat/Gol Jabatan Kader Kader Desa

- Pengelola Program TB Ida Ernawati Pasir Buncir

 17 18 19

No Surat Tugas Tanggal Surat Tugas Tujuan

440/ -PKMCNG/X/2021 02 Oktober 2021 Pasir Buncir

 DATA PASIEN

Jabatan Nama L/P Umur

M Sujai L 45

Heni Lestari P 33

Desi Alpiani P 30

Eros P 53

Samrin L 37

Nining Suryani P 24

Encot Solihat P 49

Ali L 22

Asep Suherman L 52

Adam L 34
 DATA PASIEN

Alamat

Kp. Cukang Galeuh RT 03/03 Jumb Luwuk Ciawi Bogor

Villa Nusa Indah Blok KB 10/37 Bojong Kulur Bogor

Bukit Asri Blok A14/14 RT 10/13 Pagelaran Ciomas Bogor

Kp. Pilar RT 03/02 Sibanteng Leuwisadeng Bogor

Cileueur RT 04/09 Sukaresmi Tamansari Bogor

Kp. Guha Tonggoh RT 01/10 Leuwikaret Klapanunggal Bogor

Kp Palasari RT 004/06 Desa Palasari Cijeruk Bogor

Kp Cicadas RT 01/01 Cicadas Kec Gunung Putr Bogor

Kp.setu sela rt 4/4 pasir jambu sukaraja

Sukaraja Kaum 05/07 Sukaraja Bogor CIAWI

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
PUSKESMAS CINAGARA
Jl. Simpang Tiga no 42 Cinagara
Nomor Telepon 085793933778
Email : pkm.cinagara@gmail.com

SURAT PERINTAH
Nomor : 440/ -PKMCNG/X/2021

Yang Bertandatangan dibawah ini ###

Nama : drg. Puspita Khairunnisa, MKM

Jabatan : Kepala Puskesmas CINAGARA

Memberikan tugas kepada

No Nama Nip Pangkat / Gol Jabatan

1 Is Andrian Meipendi 2000391 - Pengelola Program TB

2 Ida Ernawati - - Kader Desa Pasir Buncir

3 #REF! 440/ -PKMCNG/X/ 02 Oktober 2021 Pasir Buncir

Untuk : Melaksanakan kegiatan Pelacakan Kasus TB melalui Investigasi Kontak,

yang akan dilaksanakan pada :

Hari : 02 Oktober 2021

Tanggal : 02 Oktober 2021
Tempat : Desa Pasir Buncir

Demikian surat perintah ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : CINAGARA
Pada tanggal : 02 Oktober 2021

KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS CINAGARA

drg. Puspita Khairunnisa, MKM

Nip. 198505102014012001
 LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG

PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI

BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Is Andrian Meipendi

NIP : 2000391
Jabatan : Pengelola Program TB
Instansi : PUSKESMAS CINAGARA

Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 440/ -PKMCNG/X/2021

tanggal 02 Oktober 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Biaya Transport Lokal Dalam Kota (PP) Rp 150,000

JUMLAH: Rp 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui Kabupaten Bogor, 02 Oktober 2021

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,
Satker Dinkes Prov. Jabar (029017)

Wawan Setiawan, SKM Is Andrian Meipendi

NIP. 19660411 198903 1 003 NIP. 2000391
 LAMPIRAN III
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARA
AN NOMOR : PER-22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN
LEBIH LANJUT PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
(05) Tahun Anggaran 2021

Untuk Pembayaran: Transport Petugas Faskes dalam rangka Pelacakan Kasus Melalui Investigasi
Kontak; Pelaksanaan Selama 1 (satu) hari tanggal 02 Oktober 2021

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran Surat Perintah Nomor : 440/ -PKMCNG/X/2021

Tanggal : 02 Oktober 2021

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya Transport Lokal Dalam Kota (PP) Tanggal Surat Tugas : 02 Oktober 2021
Rp 150,000 x 1 Tr Rp 150,000 Nomor : 440/ -PKMCNG/X/2021
Tujuan : Desa Pasir Buncir
2 Uang Harian
Rp x 1 Hari Rp - Lamanya : 1 (satu) hari
Kendaraan : Umum
Golongan : -

JUMLAH Rp 150,000

TERBILANG: Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Kabupaten Bogor, 02 Oktober 2021

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 150,000 Rp. 150,000

Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

Lia Chaeriyah, S.S Is Andrian Meipendi

NIP. 19680407 200901 2 001 NIP. 2000391

PERHITUNGAN SPD

Ditetapkan sejumlah : Rp 150,000

Yang telah dibayar semula : Rp 150,000
Sisa Kurang/lebih : Rp -
a.n.KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA BARAT (029017)
Pejabat Pembuat Komitmen,

Wawan Setiawan, SKM

 Wawan Setiawan, SKM
NIP. 19660411 198903 1 003
 LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG

PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI

BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ida Ernawati

NIP : -
Jabatan : Pasir Buncir
Instansi : PUSKESMAS CINAGARA

Berdasarkan Surat Perintah Nomor : 440/ -PKMCNG/X/2021

tanggal 02 Oktober 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Biaya Transport Lokal Dalam Kota (PP) Rp 150,000

JUMLAH: Rp 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui Kabupaten Bogor, 02 Oktober 2021

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,
Satker Dinkes Prov. Jabar (029017)

Wawan Setiawan, SKM Ida Ernawati

NIP. 19660411 198903 1 003 NIP. 2000391
 LAMPIRAN III
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARA
AN NOMOR : PER-22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN
LEBIH LANJUT PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
(05) Tahun Anggaran 2021

Untuk Pembayaran: Transport Petugas Faskes dalam rangka Pelacakan Kasus Melalui Investigasi
Kontak; Pelaksanaan Selama 1 (satu) hari tanggal 02 Oktober 2021

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran Surat Perintah Nomor : 440/ -PKMCNG/X/2021

Tanggal : 02 Oktober 2021

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya Transport Lokal Dalam Kota (PP) Tanggal Surat Tugas : 02 Oktober 2021
Rp 150,000 x 1 Tr Rp 150,000 Nomor : 440/ -PKMCNG/X/2021
Tujuan : Desa Pasir Buncir
2 Uang Harian
Rp x 1 Hari Rp - Lamanya : 1 (satu) hari
Kendaraan : Umum
Golongan : -

JUMLAH Rp 150,000

TERBILANG: Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Kabupaten Bogor, 02 Oktober 2021

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 150,000 Rp. 150,000

Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

Lia Chaeriyah, S.S Ida Ernawati

NIP. 19680407 200901 2 001 NIP. 2000391

PERHITUNGAN SPD

Ditetapkan sejumlah : Rp 150,000

Yang telah dibayar semula : Rp 150,000
Sisa Kurang/lebih : Rp -
a.n.KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA BARAT (029017)
Pejabat Pembuat Komitmen,

Wawan Setiawan, SKM

 Wawan Setiawan, SKM
NIP. 19660411 198903 1 003
MCNG/X/2021
Kode Program : 22 Kode Kegiatan : 0015 Kode Rekening : 5.2.2.15.02

Nomor : / P3M

Telah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

Uang sejumlah : Err:511
Untuk pembayaran : Biaya transport perjalanan dinas luar daerah dalam rangka Rujukan dan mengambil obat/alkes
pasien TB MDR ke RSP.Persahabatan Jakart 02 Oktober 2021

LUNAS BAYAR
Rp 450,000 Tgl BKU : ...................

Bendahara 02 Oktober 2021

Pejabat Pelaksana Pengeluaran Yang menerima
Teknis Kegiatan (PPTK)

dr.Intan Widayati Kadarwati Is Andrian Meipendi

Nip.197303202006042005 Nip. 19651161985032003 Nip. 2000391

Kode Program : 22 Kode Kegiatan : 0015 Kode Rekening : 5.2.2.15.02

Nomor : / P3M

Telah terima dari : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

Uang sejumlah : Err:511
Untuk pembayaran : Biaya transport perjalanan dinas luar daerah dalam rangka Rujukan dan mengambil obat/alkes
pasien TB MDR ke RSP.Persahabatan Jakart 02 Oktober 2021

LUNAS BAYAR
Rp 450,000 Tgl BKU : ...................

Bendahara 02 Oktober 2021

Pejabat Pelaksana Pengeluaran Yang menerima
Teknis Kegiatan (PPTK)

dr.Intan Widayati Kadarwati Is Andrian Meipendi

Nip.197303202006042005 Nip. 19651161985032003 Nip. 2000391